[6.4] Các thay đổi của dịch kính theo tuổi và bệnh lý liên quan.
[6] Dịch kính là gì và có chức năng gì?
Tiến trình lão hóa tự nhiên của dịch kính và chuỗi các bệnh lý liên quan phát sinh từ quá trình này thường diễn tiến theo tuổi, trong đó cấu trúc gel bảo vệ ban đầu dần chuyển hóa thành một tác nhân vật lý có thể ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của hệ thống thị giác.
6.4.1. Sự thoái biến sinh hóa và quá trình hóa lỏng dịch kính (Synchysis Senilis)
- (1) Ví dụ: Quá trình này tương tự như việc bạn để một khối thạch rau câu (gelatin) trong môi trường tự nhiên qua nhiều ngày; khối thạch săn chắc ban đầu sẽ dần bị vữa ra, phá vỡ cấu trúc không gian ba chiều, biến thành một khối dịch lỏng hòa lẫn với những mảng thạch vụn trôi nổi vô định.
- (2) Phân tích:
- Về mặt triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân bắt đầu nhìn thấy những vật thể bay lơ lửng trong tầm nhìn, thường có hình dạng như sợi chỉ, mạng nhện hoặc con muỗi (Triệu chứng ruồi bay - Floaters), đặc biệt rõ khi nhìn lên bầu trời hoặc nền tường trắng.
- Bản chất hóa sinh học và giải phẫu vi thể: Từ độ tuổi trung niên, dưới tác động tích lũy của stress oxy hóa và bức xạ tia cực tím, các phân tử Hyaluronic Acid (HA) bên trong dịch kính bị phân cắt và mất đi điện tích âm. Khi HA không còn khả năng ngậm nước và duy trì khoảng cách không gian, thể tích nước sinh lý được giải phóng, biến môi trường gel đặc thành môi trường dịch lỏng (quá trình hóa lỏng - Synchysis). Thiếu đi lớp màng đệm tĩnh điện của HA, các vi sợi Collagen type II tiến lại gần và kết dính với nhau do lực hấp dẫn phân tử, kết tụ thành những bó xơ sợi lớn hơn. Các bó xơ sợi này trôi nổi tự do trong khoảng không gian dịch lỏng, cản trở đường truyền của các photon ánh sáng và tạo bóng trên võng mạc phía sau.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân vô cùng phiền toái với triệu chứng ruồi bay nên thường mua các loại thuốc nhỏ mắt hoặc thực phẩm chức năng bổ sung vitamin được quảng cáo là "tan cặn bẩn, sáng mắt, xóa ruồi bay" với hi vọng các vẩn đục này sẽ tự biến mất hoàn toàn.
- Bằng chứng Sinh hóa học cho thấy lầm tưởng này không phù hợp: Đây là một nhận định chưa phù hợp với các nguyên lý hóa sinh cơ bản. Các bó xơ sợi gây ra triệu chứng ruồi bay thực chất là chuỗi protein Collagen đã bị biến tính vĩnh viễn (denaturation). Việc mong chờ protein biến tính trở lại trạng thái lỏng giống hệt như hi vọng lòng trắng trứng đã luộc chín có thể quay về trạng thái trong suốt ban đầu. Không có bất kỳ phân tử thuốc nhỏ mắt nào có khả năng đi xuyên qua giác mạc, vượt qua thể thủy tinh để tiến sâu vào buồng dịch kính nhằm hòa tan Collagen mà không đồng thời gây ảnh hưởng đến mô võng mạc. Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định không có phương pháp điều trị nội khoa (dùng thuốc) nào chữa được vẩn đục dịch kính. Phương pháp can thiệp có cơ sở vật lý để loại bỏ các vẩn đục này là phẫu thuật Cắt dịch kính (Vitrectomy) nhằm loại bỏ phần dịch kính thoái hóa gây ảnh hưởng đến thị giác.
6.4.2. Quá trình kết xốp, co ngót thể tích (Syneresis) và sự kiện Bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD)
- (1) Ví dụ: Cơ chế cơ học này giống như một lớp nệm mút dán tường bị mất độ ẩm do phơi nắng lâu ngày. Khối nệm khô quắt, teo nhỏ lại và tự động lột bong ra khỏi mặt tường, để lại một khoảng trống giữa nệm và tường.
- (2) Phân tích:
- Về mặt chức năng và triệu chứng, bệnh nhân đột nhiên cảm nhận những luồng chớp sáng nhấp nháy (Photopsia) ở góc mắt, đặc biệt là trong bóng tối hoặc khi liếc mắt nhanh, kèm theo sự gia tăng số lượng ruồi bay.
- Bản chất giải phẫu bệnh học và cơ sinh học: Sau khi quá trình hóa lỏng (Synchysis) diễn ra trên diện rộng, phần gel Collagen còn lại bị co rút lại, làm suy giảm nghiêm trọng thể tích khối (quá trình kết xốp - Syneresis). Khối lượng dịch kính không còn đủ sức trương thủy tĩnh để ép sát toàn bộ lớp vỏ (Vitreous cortex) vào bề mặt võng mạc. Dưới tác động của trọng lực và gia tốc từ các chuyển động nhãn cầu, màng dịch kính sau (Posterior hyaloid membrane) bắt đầu tách rời khỏi màng giới hạn trong (ILM) của võng mạc. Quá trình bóc tách này được gọi là Bong dịch kính sau (PVD), thường khởi phát quanh khu vực hoàng điểm và gai thị thần kinh, sau đó lan rộng ra ngoại vi. Tại những điểm mà sự bám dính chưa đứt rời, khối dịch kính đang dịch chuyển sẽ tạo ra một lực co kéo cơ học lên bề mặt võng mạc. Lực căng vật lý này kích thích trực tiếp lớp tế bào quang cảm thụ, khiến chúng phóng các xung điện thần kinh ảo lên não bộ, được não bộ dịch mã thành hiện tượng "chớp sáng" dù không hề có nguồn sáng thực tế nào chiếu vào mắt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Khi bệnh nhân đọc được chẩn đoán "Bong dịch kính sau" trên giấy khám bệnh, họ thường lo lắng, đánh đồng chữ "Bong" này với bệnh lý "Bong võng mạc", cho rằng nhãn cầu của mình đã bị tổn thương nặng và có nguy cơ mất thị lực, từ đó yêu cầu bác sĩ phẫu thuật cấp cứu để "dán" lại.
- Bằng chứng Giải phẫu bệnh cho thấy lầm tưởng này không phù hợp: Đây là sự nhầm lẫn khái niệm giải phẫu giữa hai màng cấu trúc khác nhau hoàn toàn. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của AAO định nghĩa rất rõ ràng: Bong dịch kính sau (PVD) không phải là một bệnh lý ác tính, mà là một sự kiện thoái hóa sinh lý tự nhiên, xảy ra ở phần lớn những người trên 60 tuổi hoặc ở những người cận thị nặng có trục nhãn cầu dài. Sự bóc tách màng dịch kính ra khỏi võng mạc một cách trọn vẹn và nhẹ nhàng thực chất lại bảo vệ võng mạc khỏi các lực co kéo trong tương lai. PVD chỉ được coi là bệnh lý dị thường (Anomalous PVD) khi lực kéo quá mạnh gây rách lớp võng mạc thần kinh nằm bên dưới. Do đó, một chẩn đoán Bong dịch kính sau thuần túy không hề có chỉ định can thiệp phẫu thuật, sự can thiệp không phù hợp vào lúc này có thể làm gia tăng nguy cơ tổn thương cấu trúc nhãn cầu.
6.4.3. Bệnh lý co kéo bề mặt: Màng trước hoàng điểm (Epiretinal Membrane - ERM) và Lỗ hoàng điểm (Macular Hole)
- (1) Ví dụ: Quá trình hình thành tổn thương này giống như khi bạn bóc một miếng băng dính gai ra khỏi một tờ giấy mỏng, nhưng bóc không dứt khoát. Một nửa miếng băng dính vẫn bám chặt lại trên giấy và theo thời gian nó co rúm lại, vặn xoắn làm tờ giấy phẳng phiu ban đầu trở nên nhăn nheo, lồi lõm; hoặc trầm trọng hơn, sự bóc tách đột ngột giật bật và xuyên thủng luôn cả tờ giấy, tạo thành một lỗ hổng vĩnh viễn.
- (2) Phân tích:
- Về mặt biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân bị suy giảm thị lực trung tâm và đặc trưng nhất là triệu chứng nhìn hình biến dạng (Metamorphopsia): nhìn các đường thẳng như khung cửa sổ, mép bàn bị uốn cong, gãy góc hoặc méo mó.
- Bản chất giải phẫu vi thể học: Đây là hậu quả trực tiếp của một sự kiện Bong dịch kính sau dị thường (Anomalous PVD). Khi màng dịch kính tách ra không dứt khoát, nó xé rách màng giới hạn trong (ILM) của võng mạc và để lại các mảnh tàn dư tế bào (hyalocytes) trên bề mặt hoàng điểm. Thông qua lỗ rách ILM, các tế bào thần kinh đệm Müller từ bên trong võng mạc thoát ra ngoài, di cư lên bề mặt và tăng sinh mạnh mẽ cùng với tàn dư dịch kính để dệt nên một lớp màng xơ sợi nhân tạo gọi là Màng trước hoàng điểm (ERM). Tấm màng này có đặc tính co rút vật lý y hệt như mô sẹo. Nó co kéo và làm biến dạng các lớp tế bào hoàng điểm, phá vỡ kiến trúc lưới tinh thể của tế bào nón. Ở kịch bản nghiêm trọng hơn, nếu lực co kéo trục trước-sau (Vitreomacular Traction) từ khối dịch kính đủ lớn, nó có thể gây tổn thương toàn bộ bề dày của hố trung tâm hoàng điểm, tạo thành bệnh lý Lỗ hoàng điểm (Macular Hole), làm tổn thương vùng võng mạc có vai trò quan trọng đối với thị lực trung tâm.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân khi gặp triệu chứng nhìn méo hình, chữ mờ nhòe uốn lượn thường tự chẩn đoán là do mình bị "lão thị nặng lên", "lên độ cận viễn" hoặc "rối loạn điều tiết", và liên tục đi ra các cửa hàng kính mắt để tăng số kính viễn thị với hi vọng thấu kính sẽ làm hình ảnh phẳng phiu trở lại.
- Bằng chứng Quang học và Giải phẫu cho thấy lầm tưởng này không phù hợp: Việc cố gắng dùng kính gọng bên ngoài để sửa chữa bề mặt võng mạc đang bị biến dạng bên trong không giải quyết được nguyên nhân và có thể làm trì hoãn việc đánh giá, điều trị phù hợp. Bằng chứng trên máy chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) chỉ rõ bề mặt võng mạc đã bị biến dạng vật lý, cong vênh và đứt gãy cấu trúc giải phẫu do lực siết của màng ERM. Kính gọng chỉ có chức năng thay đổi điểm hội tụ của tia sáng chứ không có năng lượng vật lý để san phẳng một tấm lưới tế bào đang bị co kéo. Y văn chuẩn mực về phẫu thuật võng mạc khẳng định phương pháp giải quyết duy nhất có cơ sở cơ sinh học là phẫu thuật Cắt dịch kính (Vitrectomy) kết hợp với Bóc màng giới hạn trong (ILM peeling). Bác sĩ có thể thực hiện can thiệp vi phẫu để loại bỏ màng ERM và màng ILM, giải phóng bề mặt hoàng điểm khỏi lực co kéo cơ học, từ đó các tế bào thần kinh có cơ hội dần trở về và sắp xếp lại theo cấu trúc phẳng ban đầu.
6.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết bao gồm: [CẤP CỨU] Đột ngột xuất hiện một "cơn mưa" ruồi bay, chấm đen, mạng nhện đen đặc trút xuống tầm nhìn; [CẤP CỨU] Các tia chớp sáng (Photopsia) lóe lên liên tục và dữ dội hơn ở khu vực chu biên thị trường; [CẤP CỨU] Xuất hiện một bức màn xám thẫm lù lù rủ xuống hoặc dâng lên che lấp một góc tầm nhìn tĩnh, không di chuyển theo nhịp liếc mắt.
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn và đe dọa thị lực: Mặc dù Bong dịch kính sau (PVD) do lão hóa là hiện tượng tự nhiên, nhưng trong khoảng 10-15% các trường hợp, lực kéo của khối dịch kính có thể gây tổn thương một mạch máu võng mạc (gây Xuất huyết dịch kính - Vitreous Hemorrhage, tạo ra triệu chứng "mưa chấm đen") hoặc gây rách toàn bộ bề dày của võng mạc cảm thụ (gây Rách võng mạc - Retinal Tear). Đây là sự kiện có thể khởi phát biến chứng giải phẫu: Thông qua lỗ rách này, khối dịch lỏng của dịch kính có thể đi xuống mặt phẳng dưới võng mạc, làm tách lớp tế bào quang cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (RPE). Tình trạng này được gọi là Bong võng mạc lưu dịch (Rhegmatogenous Retinal Detachment). Sự bóc tách này làm cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ hắc mạc, dẫn đến quá trình chết hoại tử theo chương trình (Apoptosis) của lớp tế bào thần kinh.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng rách và bong võng mạc có mức độ khẩn cấp được tính theo Giờ và Ngày. Nếu vùng bong võng mạc chưa chạm đến hố trung tâm hoàng điểm (Macula-on), việc phẫu thuật kịp thời có thể giúp bảo tồn thị lực trung tâm. Nhưng nếu vùng bong võng mạc lan qua hoàng điểm (Macula-off), tổn thương tế bào có thể dẫn đến tình trạng suy giảm thị lực đáng kể và thị lực có thể không phục hồi hoàn toàn sau can thiệp.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh lớn tuổi thường tự hợp lý hóa các triệu chứng này bằng những nguyên nhân vô hại: "Thấy ruồi bay nhiều lên thì chắc do tuổi già, dịch kính vẩn đục thêm một chút thôi chứ không sao", hoặc "Chớp sáng lóe lên chắc do thiếu máu lên não, huyết áp thấp", "Màng đen rủ xuống chắc do đục thủy tinh thể dày lên che lại". Từ đó, bệnh nhân trì hoãn việc đi khám, tự mua thuốc nhỏ mắt V.Rohto hoặc uống hoạt huyết dưỡng não và yên tâm đi ngủ.
- (2) Phản biện: Đây là cách lý giải sai lệch có thể làm chậm trễ việc thăm khám nhãn khoa. Cần lưu ý rằng: Ánh chớp sáng lóe lên kèm mưa chấm đen không phải do huyết áp thấp hay thiếu máu não. Đó là biểu hiện điện sinh lý của các tế bào thần kinh khi chúng đang chịu tác động cơ học mạnh tại thành nhãn cầu. Bức màn đen che lấp thị trường không phải là đục thủy tinh thể, mà có thể liên quan đến tình trạng võng mạc bị bong khỏi vị trí giải phẫu bình thường và có nguy cơ tổn thương tiến triển. Việc uống hoạt huyết dưỡng não hay nhỏ thuốc mắt lúc này không có tác dụng điều trị tình trạng này và có thể làm chậm trễ việc thăm khám cần thiết để bảo tồn thị lực.
- (3) Lời khuyên hành động: Người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa mắt thăm khám sớm khi xuất hiện màng đen che thị trường để đánh giá nguy cơ tổn thương võng mạc. Người bệnh không nên day dụi mắt hoặc tập các bài tập đảo mắt cơ học (hành động này có thể làm tăng tác động cơ học tại lỗ rách, khiến võng mạc bong nhanh hơn). Ngay khi có tổ hợp đột ngột chớp sáng, tăng ruồi bay dữ dội hoặc mất một mảng thị trường, bệnh nhân cần đến Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt hoặc cơ sở nhãn khoa có trang bị máy soi đáy mắt chu biên (Indirect Ophthalmoscopy) để được thăm khám trong ngày. Người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp bằng tia Laser quang đông để xử trí lỗ rách khi võng mạc chưa kịp bong lan rộng.
