[5.4] Các nguyên nhân thường gặp gây tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài.

5.4.1. Tổn thương thiếu máu vi mạch do bệnh lý chuyển hóa (Microvascular Ischemia)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân 65 tuổi có tiền sử đái tháo đường và tăng huyết áp, sáng ngủ dậy thấy không gian xung quanh tách thành hai hình nằm ngang. Mắt phải không thể liếc ra phía thái dương nhưng bệnh nhân không có yếu liệt tay chân hay méo miệng. Sự cố chức năng này giống hệt như một đoạn cáp điện bị chập mạch cục bộ do lớp vỏ cách điện bị bong tróc vì rỉ sét mạn tính, trong khi máy phát điện trung tâm (não bộ) và bóng đèn tiếp nhận (nhãn cầu) vẫn nguyên vẹn.
• (2) Phân tích chuyên môn: Ở quần thể bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân hàng đầu gây liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) đơn độc là tình trạng nhồi máu mạng lưới vi mạch nuôi thần kinh (vasa nervorum). Về mặt sinh lý bệnh học, tình trạng tăng đường huyết mạn tính hoặc cao huyết áp gây xơ vữa, làm hẹp và bít tắc lòng các tiểu động mạch cấp máu cho dây thần kinh sọ số VI dọc theo khoang dưới nhện. Khi dòng máu bị tắc nghẽn, bó sợi thần kinh rơi vào tình trạng thiếu oxy cục bộ, dẫn đến sự suy thoái lớp màng bao myelin và ngưng trệ quá trình dẫn truyền điện thế hoạt động (action potential). Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương thiếu máu vi mạch này thường không làm hoại tử hay đứt lìa sợi trục (axonal transection) mà chỉ là tổn thương chức năng dẫn truyền tạm thời. Khóa học Khoa học Cơ bản và Lâm sàng (BCSC) chuyên khoa Thần kinh Nhãn khoa của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) trình bày rằng hệ thống thần kinh ngoại biên có khả năng tự sửa chữa và tái tổng hợp lớp vỏ myelin, do đó chức năng dẫn truyền tín hiệu và sự vận động của cơ thẳng ngoài thường có thể phục hồi sau 3 đến 6 tháng mà không cần phẫu thuật.
• (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm sai lầm có thể khiến bệnh nhân lo lắng là: "Tôi bị lác mắt đột ngột và nhìn đôi thế này chắc chắn là dấu hiệu của tai biến mạch máu não (đột quỵ), sắp bị liệt nửa người đến nơi rồi, phải yêu cầu tiêm thuốc tan máu đông ngay lập tức". Bằng chứng giải phẫu định khu thần kinh cho thấy cách khái quát này không phù hợp. Một cơn đột quỵ nhồi máu thực sự tại trung não hoặc cầu não (nơi chứa nhân dây thần kinh số VI) thường không chỉ gây liệt đơn độc một bó cơ thẳng ngoài. Theo cấu trúc giải phẫu rãnh hành - cầu, tổn thương tại nhân dây thần kinh số VI sẽ đi kèm với liệt nửa mặt cùng bên (do tổn thương dây thần kinh số VII đi vòng bao quanh nhân dây VI) hoặc yếu liệt nửa người đối diện (do tổn thương chéo bó tháp). Do đó, nếu bệnh nhân chỉ bị lác mắt vào trong, đơn thuần, và có tiền sử đái tháo đường, bác sĩ cần nghĩ đến khả năng đây là tổn thương thiếu máu vi mạch ngoại biên lành tính, không trực tiếp đe dọa sinh mạng hay liên quan đến các trung khu sinh tồn của nhu mô não.

5.4.2. Hội chứng tăng áp lực nội sọ (Intracranial Hypertension) và cơ chế kéo căng cơ học

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân trẻ tuổi liên tục bị đau đầu nhiều, nôn vọt vào buổi sáng sớm, khám thấy cả hai mắt đều bị lác vào trong, về phía gốc mũi (liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài CN VI hai bên). Phim chụp Cộng hưởng từ (MRI) chỉ ra một khối u não kích thước lớn, nhưng khối u thực chất lại nằm ở thùy đỉnh, cách hốc mắt và thân não một khoảng cách rất xa. Hiện tượng này giống như việc một mảng trần nhà bị sập xuống, sức nặng của nó đẩy xô lệch các bức tường, khiến những sợi cáp ngầm bị căng đứt ở tận dưới tầng hầm.
• (2) Phân tích chuyên môn: Tăng áp lực nội sọ (do khối u não bành trướng, não úng thủy, hoặc xuất huyết màng não) là một cơ chế vật lý có thể gây tổn thương nghiêm trọng đối với dây thần kinh sọ số VI. Về mặt giải phẫu cơ học, dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) bị neo tại vị trí xuyên qua màng cứng để đi vào ống Dorello và vắt ngang qua mỏm xương đá (petrous apex). Khi một khối choán chỗ (mass lesion) phát triển ở bất kỳ vị trí nào trong không gian đóng kín của hộp sọ, nó sẽ đẩy khối thân não trượt xuống phía lỗ chẩm. Sự dịch chuyển trọng lực của cuống não sẽ kéo căng dây thần kinh số VI như một sợi dây đàn. Lực cắt cơ học này tác động lên bó cáp thần kinh tại bờ xương đá, gây tổn thương tổ chức, đứt gãy sợi trục vi thể và gián đoạn dòng chảy của vi mao mạch nuôi thần kinh. Hậu quả chức năng là liệt cơ thẳng ngoài, nhưng về mặt giải phẫu định khu, y văn thế giới gọi đây là "Dấu hiệu định khu giả" (False localizing sign). Tức là, sự đứt gãy dây thần kinh vận nhãn ngoài lúc này không chỉ ra vị trí chính xác của khối u, mà chỉ là chiếc còi báo động phản ánh tình trạng tăng áp lực đang ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương.
• (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm thường gặp ở bệnh nhân khi nhận kết quả chụp MRI sọ não có khối u ở phía sau gáy (thùy chẩm) là: "Khối u này nằm ở tít phía sau đầu, làm sao có thể gây lác mắt ở tuốt phía trước hốc mắt được, chắc chắn bác sĩ đã chẩn đoán nhầm nguyên nhân gây song thị của tôi". Giải phẫu học vật lý cho thấy cách lý giải cơ học này chưa đầy đủ. Trong một bình chứa đóng kín bằng xương như hộp sọ, áp lực thủy tĩnh được truyền đi đa hướng theo nguyên lý Pascal. Khối u thùy chẩm không cần lan trực tiếp ra hốc mắt; nó có thể gây cản trở lưu thông dịch não tủy, làm tăng áp lực nội sọ, từ đó tác động lên dây thần kinh số VI ở vị trí bẻ góc tại nền sọ. Nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật loại bỏ khối u phía sau vì nghĩ nó không liên quan đến mắt, tình trạng kẹt thân não có thể tiến triển và gây các biến chứng thần kinh nghiêm trọng.

5.4.3. Chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury) và tổn thương cơ học tại nền sọ

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một vận động viên trượt tuyết bị ngã đập vùng trán xuống nền băng cứng, vỡ nền sọ. Bệnh nhân không bị vật nhọn nào đâm vào mắt. Tuy nhiên, khi tỉnh lại, mắt trái của bệnh nhân bị lác vào trong và không thể liếc ra ngoài thái dương. Tổn thương này giống như một trận động đất làm rung lắc tòa nhà, khiến đường ống nước chạy ngầm dưới móng bị đứt, dù bức tường (hốc mắt) bên ngoài không hề có một vết xước.
• (2) Phân tích chuyên môn: Chấn thương sọ não (chấn thương kín hoặc hở) là nguyên nhân cơ học trực tiếp gây đứt gãy dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI). Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương thần kinh này thường xảy ra theo hai cơ chế vật lý tại các điểm xung yếu. Cơ chế thứ nhất: Lực gia tốc - giảm tốc (whiplash injuries) gây ra sự rung lắc của nhu mô não, tạo ra lực cắt (shearing force) ngay tại rãnh hành - cầu, nơi dây thần kinh vận nhãn ngoài có kích thước nhỏ vừa thoát ra khỏi cuống não. Cơ chế thứ hai: Đường nứt gãy của chấn thương vỡ nền sọ (đặc biệt là vỡ mỏm dốc xương bướm - clivus fracture hoặc vỡ đỉnh xương đá) có thể lan qua ống Dorello hoặc xoang tĩnh mạch hang. Những mảnh xương hoặc khối máu tụ ngoài màng cứng tại cấu trúc này có thể gây tổn thương trực tiếp bó sợi thần kinh số VI. Hậu quả chức năng là xung điện ly tâm có thể bị gián đoạn kéo dài. Bản chất của tổn thương này có thể là đứt lìa sợi trục vĩnh viễn (neurotmesis). Nếu sau 6 tháng không có bằng chứng điện cơ học về sự tái phân bố thần kinh (reinnervation), chức năng co cơ của cơ thẳng ngoài có thể bị suy giảm kéo dài, và bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá để cân nhắc phương án can thiệp bằng các phẫu thuật ghép cơ chuyển vạt.
• (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm chưa phù hợp trong quá trình tiếp nhận cấp cứu là: "Bệnh nhân bị tai nạn đập đầu, nhưng mắt không bị sưng nề, xương hốc mắt không gãy, nhãn cầu không trầy xước thì con mắt đó hoàn toàn bình thường, tình trạng nhìn lác và nhìn đôi chỉ là do bệnh nhân hoảng loạn tinh thần tạm thời". Bằng chứng sinh lý học thần kinh cho thấy cách đánh giá này chưa đầy đủ. Tổn thương đứt gãy dây thần kinh vận nhãn ngoài diễn ra ở không gian nội sọ sâu tại mỏm dốc xương bướm, cách nhãn cầu hàng chục centimet. Sự nguyên vẹn về hình thái của quả cầu mắt phía ngoài không phản ánh sự nguyên vẹn của đường cáp ngầm bên trong hộp sọ. Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khuyến nghị các bác sĩ thực hiện đánh giá biên độ vận động của từng nhãn cầu ở tất cả các bệnh nhân chấn thương sọ não ngay khi họ khôi phục ý thức. Sự hạn chế liếc ngoài là một dấu hiệu gợi ý tổn thương thần kinh sọ nội sọ và cần được đánh giá đầy đủ trước khi quy kết cho nguyên nhân tâm lý.

5.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa

• Triệu chứng lâm sàng nhận diện: Mắt lác vào trong và triệu chứng song thị ngang xuất hiện ĐỘT NGỘT (trong vòng vài giờ hoặc vài ngày), ĐẶC BIỆT KÈM THEO các dấu hiệu [CẤP CỨU] bao gồm: Cơn đau đầu nhiều, thay đổi cường độ theo tư thế nằm/ngồi, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, phù và mờ ranh giới gai thị (papilledema), hoặc lồi mắt đỏ và đập theo nhịp mạch máu.
• Cơ chế tổn thương cấu trúc: Khi dây thần kinh vận nhãn ngoài bị liệt đi kèm với các dấu hiệu trên, nguyên nhân cốt lõi là Tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng (do u não, não úng thủy cấp) hoặc Rò động tĩnh mạch cảnh - hang. Áp lực vật lý tăng cao này có thể chèn ép cuống não và làm giảm tưới máu mạng lưới mao mạch nuôi thần kinh sọ. Nếu không được đánh giá và can thiệp y tế chuyên sâu kịp thời, sự thiếu máu cục bộ có thể vượt quá ngưỡng chịu đựng của tế bào. Quá trình hoại tử sợi trục thần kinh (axonal necrosis) có thể tiến triển. Ngoài ra, áp lực nội sọ gia tăng có thể tiếp tục gây tổn thương dây thần kinh thị giác, gây teo gai thị, suy giảm thị lực và làm tăng nguy cơ kẹt hành não.
• Mức độ khẩn cấp y khoa: Đây là tình trạng cần được đánh giá cấp cứu thần kinh kịp thời. Triệu chứng lác vào trong do liệt vận nhãn lúc này chỉ là "cửa sổ" phản ánh một tình trạng nội sọ nghiêm trọng có thể đang diễn ra. Việc đánh giá và xử trí sớm có ý nghĩa quan trọng đối với việc bảo tồn chức năng thần kinh và hạn chế biến chứng.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• Ví dụ về sự chủ quan khi đánh giá triệu chứng: Một số bệnh nhân trẻ tuổi khi đột ngột thấy dải phân cách trên đường biến thành hai hình, mắt lác vào trong, về phía mũi, kèm theo đau đầu, nôn mửa, có thể tự lý giải: "Chắc hôm qua chạy xe ngoài nắng nên căng thẳng mỏi mắt", "Chắc do thiếu ngủ làm tụt huyết áp gây hoa mắt", hoặc "Bị rối loạn tiền đình kèm theo co thắt cơ mắt do nhìn máy tính quá nhiều". Thay vì đến bệnh viện, bệnh nhân tự ý uống thuốc giảm đau Paracetamol, nhỏ vài giọt thuốc V.Rohto rồi đi ngủ với suy nghĩ "ngủ một giấc thật sâu sáng mai cơ mắt sẽ tự giãn ra".
• Phản biện: Việc trì hoãn thăm khám bằng cách đi ngủ chờ đợi có thể làm chậm quá trình phát hiện và xử trí nguyên nhân thần kinh nghiêm trọng. Tụt huyết áp, rối loạn tiền đình hay nhìn màn hình máy tính không phải là những cơ chế điển hình gây gián đoạn một bó cáp thần kinh sọ nội sọ để gây lác mắt và song thị tách rời đột ngột. Cơn đau đầu kèm nôn vọt không nên chỉ được quy cho "mỏi mắt", mà đây có thể là dấu hiệu cảnh báo một nguyên nhân nội sọ cần được đánh giá khẩn cấp. Việc bệnh nhân nằm yên trên giường để chờ triệu chứng tự hết có thể làm trì hoãn thời điểm đánh giá và xử trí tình trạng tăng áp lực nội sọ nếu nguyên nhân này hiện diện. Nếu việc đánh giá và xử trí nguyên nhân tăng áp lực nội sọ bị trì hoãn, điều này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thị giác và các biến chứng thần kinh nghiêm trọng.
• Lời khuyên hành động:

• Không nên tự mua thuốc bổ mắt, thuốc nhỏ mắt hay thuốc giảm đau để tự điều trị tại nhà khi đột ngột bị lác và nhìn đôi kèm đau đầu; người bệnh cần được đánh giá y khoa trực tiếp.
• Không nên chỉ đi ngủ và chờ đợi triệu chứng tự thuyên giảm; người bệnh cần được đánh giá y khoa kịp thời.
• Không nên trì hoãn việc thăm khám y khoa để chỉ đi đo kính cận/loạn hoặc châm cứu, bấm huyệt vùng mặt.
• Hành động phù hợp: Người bệnh cần đến cơ sở y tế có khả năng cấp cứu và đánh giá thần kinh để được thăm khám kịp thời. Người bệnh cần được bác sĩ đánh giá cấp cứu, bao gồm khám đáy mắt để soi gai thị và cân nhắc chỉ định Cộng hưởng từ sọ não (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT scan) phù hợp nhằm khảo sát cấu trúc không gian nội sọ, xác định nguyên nhân và có hướng xử trí kịp thời.

• [2.4] Hậu quả chức năng thị giác khi dây thần kinh thị giác bị tổn thương.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.7] Hoạt động thể chất ảnh hưởng như thế nào đến hiệu quả chăm sóc mắt tại nhà.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [4.1] Đỏ mắt, ngứa mắt hoặc chảy nước mắt có thể xuất phát từ dị ứng, khô mắt, kích ứng hoặc nhiễm trùng, vì vậy chăm sóc mắt tại nhà cần dựa trên việc nhận diện đúng nhóm nguyên nhân có khả năng xảy ra.