[4.1] Đỏ mắt, ngứa mắt hoặc chảy nước mắt có thể xuất phát từ dị ứng, khô mắt, kích ứng hoặc nhiễm trùng, vì vậy chăm sóc mắt tại nhà cần dựa trên việc nhận diện đúng nhóm nguyên nhân có khả năng xảy ra.
[Chăm sóc mắt tại nhà] - [4.1] Đỏ mắt, ngứa mắt hoặc chảy nước mắt có thể xuất phát từ dị ứng, khô mắt, kích ứng hoặc nhiễm trùng, vì vậy chăm sóc mắt tại nhà cần dựa trên việc nhận diện đúng nhóm nguyên nhân có khả năng xảy ra.
4.1.1 Phân định cơ chế miễn dịch và dấu ấn lâm sàng của Viêm kết mạc dị ứng (Allergic Conjunctivitis)
- (1) Ví dụ: Một sinh viên 20 tuổi tiếp xúc với phấn hoa trong mùa xuân, sau đó đột ngột xuất hiện triệu chứng ngứa mắt dữ dội không thể chịu nổi, hai mắt đỏ rực, chảy nước mắt trong và kết mạc sưng phồng lên như một bọng nước (phù kết mạc). Ẩn dụ ở đây giống như một hệ thống báo cháy quá nhạy cảm; chỉ vì một chút khói thuốc lá mà nó kích hoạt toàn bộ hệ thống phun nước, làm ngập lụt cả tòa nhà dù không hề có hỏa hoạn thực sự.
- (2) Phân tích: Cơ chế cốt lõi của tình trạng này là phản ứng quá mẫn type I (Type I hypersensitivity). Khi dị nguyên (như phấn hoa, lông thú) tiếp xúc với bề mặt nhãn cầu, chúng liên kết với các kháng thể IgE đã được gắn sẵn trên bề mặt của tế bào mast (mast cells) - một loại tế bào miễn dịch phân bố phong phú trong lớp nhu mô kết mạc. Sự liên kết này lập tức phá vỡ màng tế bào mast (hiện tượng mất hạt - degranulation), giải phóng ồ ạt Histamine và các chất trung gian gây viêm (như prostaglandin, leukotriene) vào mô lân cận. Histamine liên kết với thụ thể H1 trên các đầu mút thần kinh cảm giác gây ra cơn ngứa dữ dội (đây là kết quả chức năng/triệu chứng lâm sàng), đồng thời liên kết với thụ thể H2 trên thành mạch máu làm giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến xung huyết và phù nề kết mạc (đây là bản chất giải phẫu bệnh). Trong dị ứng, ngứa là triệu chứng mang tính chỉ điểm tuyệt đối, khác biệt hoàn toàn với cảm giác cộm rát của khô mắt hay đau nhức của nhiễm trùng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có lầm tưởng theo bản năng rằng: "Khi mắt bị ngứa do dị ứng, dùng tay day dụi mạnh sẽ giúp làm vỡ bọng nước, tống khứ dị vật ra ngoài và làm cơn ngứa thuyên giảm". Dưới góc độ sinh lý học tế bào, hành động chà xát cơ học bằng tay chính là lực vật lý trực tiếp ép vỡ hàng loạt các tế bào mast còn nguyên vẹn trên kết mạc. Việc này làm giải phóng thêm Histamine vào bề mặt nhãn cầu, tạo ra một vòng luẩn quẩn: càng dụi càng ngứa, càng ngứa càng phù nề rõ rệt hơn. Thậm chí, lực dụi mắt kéo dài làm đứt gãy các sợi collagen của giác mạc, dẫn đến biến dạng cấu trúc gây bệnh lý Giác mạc chóp (Keratoconus). Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khuyến cáo sử dụng các thuốc kháng Histamine kết hợp ổn định màng tế bào mast (như hoạt chất Olopatadine) để kiểm soát cơ chế giải phóng các chất trung gian, kết hợp chườm lạnh để co mạch và khuyến cáo tránh hành vi day dụi mắt.
4.1.2 Bản chất ngược đời của phản xạ chảy nước mắt trong Hội chứng khô mắt bốc hơi (Evaporative Dry Eye Syndrome)
- (1) Ví dụ: Một nữ nhân viên văn phòng 55 tuổi (tuổi tiền mãn kinh) liên tục phàn nàn về việc hai mắt lúc nào cũng ướt nhèm, nước mắt trào ra hai bên khóe mi, nhưng mắt lại luôn có cảm giác cộm rát, nóng bừng như có cát bên trong. Hiện tượng này tương tự như một vùng đất khô cằn nứt nẻ gặp một trận lũ quét dữ dội; đất không thể hấp thu được nước mà nước chỉ trượt trên bề mặt rồi trôi tuột đi, để lại nền đất vẫn khô hạn và tổn thương.
- (2) Phân tích: Sự chảy nước mắt trong trường hợp này hoàn toàn không phải là dấu hiệu của việc "thừa nước", mà là một phản xạ thần kinh bù trừ do sự phá vỡ cấu trúc màng phim nước mắt (Tear Film). Đa số các trường hợp khô mắt xuất phát từ Rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD), làm thiếu hụt lớp mỡ (lipid) bảo vệ ngoài cùng. Khi lớp mỡ biến mất, lớp nước (thủy dịch) bốc hơi cực nhanh, làm lộ ra các vi tổn thương (micro-erosions) trên biểu mô giác mạc. Các đầu mút dây thần kinh sinh ba (nhánh V1) tại giác mạc bị phơi bày ra không khí và bị kích thích bởi môi trường ưu trương thẩm thấu nên chúng sẽ truyền tín hiệu "đau rát" lên não. Não bộ ngay lập tức kích hoạt hệ phó giao cảm, ra lệnh cho tuyến lệ chính tăng tiết ồ ạt thủy dịch để rửa trôi tác nhân kích thích (chảy nước mắt phản xạ - kết quả chức năng). Tuy nhiên, vì lượng nước mắt tiết ra hoàn toàn thiếu lớp nhầy (mucin) để bám dính và lớp mỡ để chống bốc hơi, lượng nước này chỉ trượt trên bề mặt giác mạc kỵ nước rồi tràn ra ngoài bờ mi. Bản chất giải phẫu bệnh bên dưới là bề mặt giác mạc vẫn đang hoại tử vi mô do stress thẩm thấu, bất chấp việc nước mắt chảy giàn giụa.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân và thậm chí một số nhân viên y tế tuyến cơ sở có lầm tưởng rằng: "Mắt đang chảy nước liên tục tức là đang dư thừa độ ẩm, nếu nhỏ thêm nước mắt nhân tạo sẽ làm mắt úng ngập và làm bệnh nặng thêm, thay vào đó nên dùng khăn giấy thấm khô". Dưới lăng kính sinh lý học màng phim, những giọt nước mắt phản xạ đó không đáp ứng đầy đủ chức năng về mặt cấu trúc. Việc từ chối bổ sung nước mắt nhân tạo (đặc biệt là loại chứa thành phần lipid vi hạt hoặc Sodium Hyaluronate để tái tạo độ bám dính) sẽ khiến giác mạc tiếp tục phơi nhiễm, vòng xoắn viêm và phản xạ tăng tiết lệ tiếp tục duy trì. Việc dùng khăn giấy lau liên tục còn gây xước biểu mô bờ mi. Hướng dẫn của Hiệp hội Bề mặt Nhãn cầu (TFOS DEWS II) khuyến cáo sử dụng các chất bôi trơn nhãn khoa chuyên biệt để phá vỡ vòng luẩn quẩn bốc hơi này, lập lại sự ổn định nội môi cho bề mặt nhãn cầu.
4.1.3 Phân biệt cơ chế xâm nhập mầm bệnh và đáp ứng viêm mô trong Viêm kết giác mạc nhiễm trùng (Infectious Conjunctivitis)
- (1) Ví dụ: Một trẻ đi bơi về, sáng hôm sau tỉnh dậy hai mi mắt dính chặt vào nhau bởi một lượng lớn dịch mủ đặc quánh màu vàng xanh. Khi vạch mi mắt ra, lớp kết mạc đỏ rực như thịt bò tươi, lòng đen (giác mạc) xuất hiện một đốm trắng mờ và bệnh nhân kêu đau nhức liên tục. Ẩn dụ ở đây là một cuộc chiến tranh sinh học thực sự; trong đó chiến trường (kết mạc) ngập tràn xác chết của vi khuẩn và quân lính phòng thủ (bạch cầu), tạo thành những đống đổ nát (mủ).
- (2) Phân tích: Khi các tác nhân vi sinh (như vi khuẩn Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae hoặc virus Adenovirus) vượt qua được hàng rào bảo vệ sinh lý (nước mắt và lysozyme), chúng sẽ bám dính và xâm nhập trực tiếp vào tế bào biểu mô kết giác mạc. Sự xâm nhập này kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Các đại thực bào tiết ra cytokine (IL-1, TNF-alpha) làm giãn nở các mao mạch kết mạc để đưa dòng thác bạch cầu trung tính (neutrophils) đến khu vực nhiễm trùng. Trong trường hợp nhiễm khuẩn, sự thực bào vi khuẩn của bạch cầu trung tính tạo ra một lượng lớn dịch tiết mủ (purulent discharge - kết quả chức năng). Khác với tình trạng ngứa do dị ứng, sự cộm rát và đau nhức trong nhiễm trùng xuất phát từ bản chất giải phẫu bệnh là sự ly giải mô tế bào (cytolysis) do độc tố vi khuẩn tiết ra (exotoxins) và sự phù nề chèn ép trực tiếp lên các sợi thần kinh giác mạc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm trong cộng đồng là: "Đỏ mắt do nguyên nhân gì cũng giống nhau, chỉ cần chạy ra hiệu thuốc tây mua một lọ thuốc nhỏ mắt có kháng sinh trộn lẫn Corticoid (như Tobramycin kết hợp Dexamethasone) nhỏ vài ngày là xử lý được mọi nguyên nhân, vừa diệt khuẩn vừa chống viêm làm trắng mắt". Bằng chứng vi sinh học lâm sàng chỉ ra rằng, nếu bệnh nhân bị Viêm kết giác mạc do virus (như Herpes Simplex Virus - HSV), việc tự ý nhỏ Corticoid sẽ ức chế hoàn toàn hệ miễn dịch tại chỗ, làm suy giảm khả năng kiểm soát virus của cơ thể. Virus HSV có thể tăng sinh mạnh, lan sâu vào nhu mô giác mạc tạo thành vết loét hình cành cây (dendritic ulcer) và làm tăng nguy cơ thủng nhãn cầu. Các hướng dẫn lâm sàng của Hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) khuyến cáo không sử dụng chế phẩm chứa Corticoid trên bề mặt nhãn cầu khi chưa loại trừ hoàn toàn các tác nhân nhiễm trùng (đặc biệt là virus và vi nấm) thông qua việc soi đáy mắt và nhuộm Fluorescein trên sinh hiển vi.
CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện tình trạng đỏ mắt đều cần được đánh giá cấp cứu khi đi kèm với một trong các dấu hiệu: Sụt giảm tầm nhìn đột ngột hoặc nhìn mờ như qua màng sương [CẤP CỨU], Đau nhức sâu bên trong hốc mắt hoặc đau buốt khi liếc mắt [CẤP CỨU], Tiết dịch mủ đặc màu vàng xanh dính chặt hai mi [CẤP CỨU], hoặc Xuất hiện đốm trắng đục trên nền lòng đen (giác mạc) [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế tàn phá sinh lý bệnh lúc này không dừng lại ở sự kích ứng bề mặt nông. Một đốm trắng trên giác mạc kèm tình trạng mủ xanh là dấu ấn của Viêm loét giác mạc do vi khuẩn có độc lực cao (như Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa). Các enzyme protease do vi khuẩn này tiết ra có khả năng phân giải màng collagen của giác mạc với tốc độ kinh hoàng, làm hoại tử xuyên thấu nhu mô. Khi giác mạc bị thủng, toàn bộ cấu trúc nội nhãn sẽ bị nhiễm trùng bạo phát (Viêm nội nhãn), dịch thủy tinh thể bị biến thành mủ viêm.
- (3) Tình trạng cấp cứu này đe dọa trực tiếp sự tồn vong của toàn bộ nhãn cầu. Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng GIỜ. Nếu giác mạc thủng, bệnh nhân không chỉ mù vĩnh viễn mà còn phải đối mặt với phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu (evisceration) để ngăn nhiễm trùng lây lan lên não.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Người bệnh thường rơi vào bẫy tự hợp lý hóa: "Chắc chỉ là đau mắt đỏ dịch tễ lây từ đồng nghiệp thôi, ra tiệm thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt V.Rohto hoặc tuýp mỡ Tetracyclin bôi vài ngày là khỏi, ai đau mắt đỏ mà chẳng mờ mắt một tí và ra ghèn".
- (2) Bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa lưu ý: Sự đánh đồng mọi nguyên nhân đỏ mắt với "viêm kết mạc thông thường" là một hành vi có thể làm chậm việc đánh giá và điều trị, từ đó làm tăng nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực. Việc tự sử dụng các thuốc nhỏ mắt không rõ thành phần không diệt được mầm bệnh mà chỉ làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, đánh lừa cảm giác của người bệnh trong khi tổn thương giác mạc vẫn có thể tiếp tục tiến triển. Khi cảm giác đau giảm sau khi sử dụng thuốc tê bề mặt, người bệnh vẫn cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá trực tiếp vì mức độ đau không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương giác mạc. Hậu quả có thể là tổn thương giác mạc nghiêm trọng và suy giảm thị lực không hồi phục nếu không được đánh giá và điều trị kịp thời.
- (3) Người bệnh cần tránh tự ý nhỏ bất kỳ dung dịch nào (kể cả nước muối tự pha, lá xông, thuốc kháng sinh, thuốc corticoid) vào mắt khi có các dấu hiệu báo động trên. Người bệnh cần nhắm mắt lại, nhờ người thân đưa đến cơ sở y khoa có chuyên khoa Mắt để được bác sĩ thăm khám và đánh giá; tại đây, bác sĩ sẽ xem xét chỉ định lấy mủ cấy định danh vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao bão hòa mô mỗi 30 phút một lần nhằm kiểm soát nhiễm khuẩn và bảo tồn cấu trúc nhãn cầu.
