4.3. Thủ thuật Tiêm nội nhãn và Laser đáy mắt

Các phẫu thuật bao gồm: Tiêm nội nhãn (Anti-VEGF, Corticosteroid); Quang đông võng mạc bằng Laser.

4.3.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm thủ thuật tiêm nội nhãn và laser đáy mắt

Trước khi tiến hành chăm sóc hậu phẫu tại nhà, người bệnh cần nắm vững bản chất giải phẫu của nhóm thủ thuật bao gồm Thủ thuật tiêm nội nhãn (đưa thuốc Anti-VEGF hoặc Corticosteroid) và Thủ thuật quang đông võng mạc bằng Laser để giảm bớt những lo âu không cần thiết. 

Đối với thủ thuật tiêm nội nhãn, bác sĩ sử dụng một kim tiêm vi phẫu cực nhỏ (kích cỡ 30G hoặc 32G) đâm xuyên qua vùng Pars Plana (vùng tròng trắng không có mạch máu và thần kinh) để bơm trực tiếp một lượng thuốc rất nhỏ vào buồng dịch kính, nhằm điều trị các bệnh lý võng mạc như thoái hóa hoàng điểm hay bệnh võng mạc đái tháo đường.

Đối với thủ thuật quang đông bằng Laser, bác sĩ hoàn toàn không dùng kim tiêm hay dao mổ, mà sử dụng năng lượng ánh sáng hội tụ chiếu xuyên qua đồng tử để đốt cháy và tạo sẹo trên các vùng võng mạc bị thiếu máu, ngăn chặn sự sinh sôi của các mạch máu bất thường. Cả hai can thiệp này đều là thủ thuật ngoại trú diễn ra trong thời gian ngắn, tập trung điều trị bệnh lý đáy mắt mà không gây phá hủy cấu trúc tổng thể của nhãn cầu, do đó người bệnh có thể giảm bớt lo lắng về nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận.

4.3.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau thủ thuật

Việc đưa một dung dịch ngoại lai vào buồng dịch kính hoặc sử dụng nhiệt lượng laser đốt võng mạc sẽ tạo ra các phản ứng sinh lý vô hại; người bệnh cần ghi nhớ kỹ để duy trì tâm lý ổn định.

• Người bệnh sẽ nhìn thấy những đốm đen, bong bóng tròn hoặc vệt lợn cợn lơ lửng trong tầm nhìn (hiện tượng ruồi bay) trong vài ngày đầu; bản chất giải phẫu là do các bọt khí siêu nhỏ lẫn trong dung dịch thuốc tiêm nội nhãn, hoặc các tinh thể thuốc Corticosteroid dạng hỗn dịch đang lơ lửng trong buồng tối của nhãn cầu; chúng sẽ tự động tan biến hoặc lắng đọng theo thời gian.
• Tròng trắng mắt (kết mạc) của người bệnh có thể xuất hiện một chấm đỏ tươi hoặc một mảng xuất huyết hoặc tụ máu tại đúng vị trí đưa kim tiêm vào; đây là hiện tượng rỉ máu mao mạch sinh lý khá phổ biến do mũi kim tác động lên các vi mạch trên bề mặt kết mạc, vết máu này hoàn toàn vô hại và sẽ tự tiêu biến sau 1 đến 2 tuần.
• Người bệnh sẽ cảm thấy cộm xốn nhiều, rát và chảy nước mắt liên tục trong 12 đến 24 giờ đầu tiên; nguyên nhân không phải do mũi kim, mà là do độc tính tạm thời của dung dịch sát khuẩn Povidone-Iodine nồng độ 5% được bác sĩ nhỏ lên bề mặt mắt trước khi tiêm để tiêu diệt vi khuẩn, dung dịch này làm trầy xước nhẹ lớp biểu mô giác mạc non yếu.
• Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian, thì cần được xem là dấu hiệu cảnh báo cấp cứu.

4.3.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Dù chỉ là các thủ thuật diễn ra trong vài phút, nhưng rủi ro nhiễm trùng nội nhãn có thể tăng nếu các nguyên tắc vô khuẩn y khoa không được tuân thủ.

• Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng đầy đủ, đặc biệt cần kiểm soát chặt chẽ chỉ số đường huyết và huyết áp (đối với bệnh nhân đái tháo đường), cần kiêng rượu, bia và thuốc lá; người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm đạm động vật như thịt gà, thịt bò, hải sản, tôm, cua hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia và thuốc lá là tác nhân gây ảnh hưởng bất lợi đến hệ thống vi mạch, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ tại võng mạc, từ đó có thể làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc tiêm nội nhãn hoặc laser.
• Phản biện lầm tưởng: Bệnh nhân Việt Nam thường chịu ảnh hưởng của quan niệm truyền miệng rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm lồi sẹo vết tiêm trên lòng trắng, hoặc làm mưng mủ vết bắn laser. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về vấn đề này, tuy nhiên dựa trên giải phẫu học vi thể, lỗ kim tiêm 30G trên củng mạc có kích thước chưa tới 0.3 milimet, cơ thể tự động đóng kín lỗ hổng này bằng cơ chế trượt biểu mô chỉ trong vòng 24 giờ. Quá trình này và quá trình tạo sẹo laser trên võng mạc hoàn toàn không có sự tham gia của nguyên bào sợi sinh mô hạt phì đại. Việc kiêng khem dinh dưỡng không cần thiết chỉ khiến cơ thể suy nhược, làm giảm khả năng đề kháng chống lại vi khuẩn của nhãn cầu mà không hề giúp bảo vệ vết tiêm.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay kỹ lưỡng bằng xà phòng sát khuẩn trước khi tiến hành nhỏ thuốc, tuyệt đối không được để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay bất kỳ vùng nào của kết mạc; cần tuân thủ nguyên tắc chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (nhóm thuốc kháng sinh dự phòng, nước mắt nhân tạo). Người bệnh cần tuân thủ tần suất và liều lượng theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Tuân thủ thời gian chờ 5 đến 10 phút là điều kiện sinh lý tối thiểu để kháng sinh ngấm sâu vào màng phim nước mắt, giúp duy trì nồng độ thuốc trên bề mặt nhãn cầu; sức chứa của túi cùng kết mạc rất hạn chế, việc nhỏ thuốc chồng chéo sẽ làm giọt thuốc kháng sinh bị rửa trôi ra ngoài má.
• Phản biện lầm tưởng: Đa số người bệnh khi thấy mắt đỏ và cộm do thuốc sát khuẩn Povidone-Iodine đã tự ý mua dung dịch nước muối sinh lý để rửa nhiều lần vào mắt với mong muốn "rửa cho sạch thuốc đỏ". Về mặt y khoa, thao tác này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Nước muối không có phổ diệt khuẩn, dòng chảy của nước muối có thể đẩy các vi khuẩn bám ở bờ mi xâm nhập qua lỗ kim tiêm chưa khép kín hoàn toàn (trong 24 giờ đầu) và đi vào buồng dịch kính, làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng nội nhãn.

Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm chống bụi khi ngủ và khi đi ra ngoài trong tối thiểu 3 ngày đầu tiên, và cần tránh mọi hành vi đưa tay lên dụi mắt hay ấn nắn nhãn cầu.
• Giải thích cơ chế: Mặc dù lỗ kim tiêm vô cùng nhỏ, nhưng nó là một con đường thông thương trực tiếp từ môi trường bên ngoài có vi sinh vật vào không gian vô trùng bên trong nhãn cầu. Bất kỳ lực ma sát nào từ ngón tay cũng có thể đưa vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với lỗ kim này.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh có thể cho rằng "chỉ là một mũi tiêm như tiêm vắc-xin ở bắp tay nên không cần che chắn". Hành động này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng: một phản xạ đưa tay dụi mắt trong lúc ngủ vì cảm thấy cộm xốn có thể tạo điều kiện để vi khuẩn Staphylococcus từ da mi xâm nhập vào bên trong buồng dịch kính, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn trong thời gian ngắn.

4.3.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, tránh khuân vác vật nặng, không cúi gập người quá mức và không để nước sinh hoạt dính vào mắt. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu (hoặc kiểm tra nhãn áp ngay sau thủ thuật) là để bác sĩ đảm bảo rằng việc bơm thêm thể tích thuốc (0.05ml) không làm tăng áp lực nội nhãn cấp tính, gây nguy cơ chèn ép dây thần kinh thị giác.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Người bệnh duy trì thói quen rửa mặt bằng khăn ẩm vắt khô, tránh để hóa chất xà phòng rơi vào mắt, hạn chế điều tiết khi đọc sách hay nhìn màn hình điện thoại quá lâu vì đồng tử có thể vẫn còn giãn. Mục đích tái khám lúc 1 tuần (thường áp dụng cho Laser hoặc tiêm Steroid) là để bác sĩ đánh giá bề mặt nhãn cầu, kiểm tra tình trạng đóng kín của lỗ tiêm và tầm soát sớm các dấu hiệu viêm nội nhãn vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn.

Giai đoạn 1 tháng đầu: 

• Bệnh nhân sinh hoạt và tập thể dục hoàn toàn bình thường. Mục đích y khoa của đợt tái khám sau 1 tháng có ý nghĩa quan trọng đối với phác đồ điều trị; bác sĩ sẽ chụp cắt lớp võng mạc (OCT) để đánh giá mức độ giảm phù nề của hoàng điểm, từ đó quyết định người bệnh có cần tiếp tục điều trị bằng mũi tiêm thứ hai (theo phác đồ tiêm nhiều mũi Anti-VEGF) hay võng mạc đã đáp ứng tốt và chỉ cần theo dõi.

4.3.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Mặc dù thường được xếp chung vào nhóm thủ thuật đáy mắt ngoại trú, nhưng Thủ thuật tiêm nội nhãn và Thủ thuật quang đông võng mạc bằng Laser có bản chất giải phẫu hoàn toàn khác biệt, dẫn đến sự khác biệt quan trọng trong việc kiêng cữ nước.

Đối với Thủ thuật quang đông võng mạc bằng Laser: 

• Năng lượng ánh sáng xuyên qua các môi trường trong suốt của mắt, nhãn cầu hoàn toàn nguyên vẹn và không có bất kỳ vết đâm thủng nào. Do đó, người bệnh bắn Laser đáy mắt không cần phải kiêng tắm gội hay kiêng nước quá nghiêm ngặt, chỉ cần cho mắt nghỉ ngơi tránh ánh sáng chói.

Đối với Thủ thuật tiêm nội nhãn (Anti-VEGF, Corticosteroid): 

• Đây là một can thiệp có tạo ra đường vào xuyên qua củng mạc (dù rất nhỏ). Lỗ kim tiêm trên củng mạc mất trung bình 24 đến 72 giờ để biểu mô hóa kín hoàn toàn. Bệnh nhân tiêm nội nhãn cần tránh để nước máy, nước mưa, nước hồ bơi văng vào mắt trong tối thiểu 3 ngày đầu tiên để giảm nguy cơ vi khuẩn từ nước xâm nhập vào trong nhãn cầu; đồng thời phác đồ nhỏ thuốc kháng sinh dự phòng cần được tuân thủ chặt chẽ, khác biệt rõ với yêu cầu chăm sóc của nhóm bệnh nhân làm thủ thuật Laser.

4.3.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Toàn bộ các quy tắc về chuẩn bị bề mặt nhãn cầu, quản lý vô khuẩn phòng chống viêm nội nhãn, và hướng dẫn theo dõi nhãn áp sau tiêm được biên soạn tuân thủ nghiêm ngặt theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già và Bệnh võng mạc đái tháo đường của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO) cùng các khuyến cáo của Hiệp hội Chuyên gia Võng mạc Châu Âu (EURETINA).

4.3.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu đột nhiên xuất hiện các triệu chứng: mắt đau nhức buốt dữ dội lan lên nửa đầu không đáp ứng thuốc giảm đau, thị lực sụt giảm đột ngột, tầm nhìn tối đi rõ rệt chỉ sau một đêm, chói sáng nhiều đến mức khó mở mi mắt, tròng trắng mắt đỏ và sưng rõ, hoặc phát hiện một lớp mủ màu vàng/trắng đục lắng đọng ở phần dưới của lòng đen. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của biến chứng Nhiễm trùng nội nhãn mủ (Endophthalmitis) - một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của tiêm nội nhãn do vi khuẩn phát triển gây tổn thương các cấu trúc nội nhãn, hoặc biến chứng Bong võng mạc thứ phát do lực co kéo sau tiêm/laser.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh và gia đình cần liên hệ cơ sở y tế chuyên khoa mắt, thay vì tự cho rằng "chắc do thuốc tiêm đang ngấm nên mắt mới nhức và mờ đi" rồi tự ý nhắm mắt chịu đựng tại nhà. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa kịp thời để bảo tồn thị lực. Bệnh nhân cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày nghỉ hay nửa đêm. Thời gian can thiệp nhằm bảo tồn thị lực có thể được tính bằng giờ; người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp kịp thời để hạn chế nguy cơ các cấu trúc thần kinh của mắt bị tổn thương không hồi phục, làm tăng nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn và trong những trường hợp đặc biệt có thể cần can thiệp phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.5] Khi nào nên chườm nóng và khi nào nên chườm lạnh
• 5.1. Điều nguy hiểm thật sự không phải chỉ là “ánh sáng xanh”
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [4.4] Những biểu hiện như đau mắt, giảm thị lực, sợ ánh sáng, chấn thương mắt hoặc đỏ mắt kéo dài cần được xem là giới hạn an toàn của chăm sóc mắt tại nhà và là chỉ định đi khám chuyên khoa.