7.1. Phẫu thuật Cơ vận nhãn (Điều trị lác/lé)

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật lùi hoặc rút cơ vận nhãn.

7.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật cơ vận nhãn

Trước khi bắt đầu quá trình chăm sóc hậu phẫu, người bệnh và gia đình cần nắm vững bản chất giải phẫu của nhóm Phẫu thuật cơ vận nhãn (bao gồm phẫu thuật lùi cơ hoặc rút cơ) để giảm bớt những lo lắng không cần thiết. Quả cầu mắt của con người có thể liếc sang các hướng nhờ vào một hệ thống gồm 6 cơ vận nhãn bám ở mặt ngoài của lớp vỏ tròng trắng (củng mạc). Khi mắt bị lác (lé), sự cân bằng lực kéo giữa các cơ này bị mất cân đối. Bác sĩ phẫu thuật sẽ rạch một đường trên màng kết mạc, bộc lộ cơ vận nhãn cần can thiệp và tiến hành dời điểm bám của cơ về phía sau (Lùi cơ - làm yếu cơ) hoặc cắt ngắn bớt cơ rồi khâu lại (Rút cơ - làm mạnh cơ). Quá trình can thiệp và khâu chỉ này diễn ra ở bên ngoài nhãn cầu, trên bề mặt củng mạc. Can thiệp không đi vào bên trong nhãn cầu và không tác động đến giác mạc, thủy tinh thể hay hệ thống thần kinh võng mạc ở đáy mắt. Do đó, người bệnh có thể giảm bớt lo lắng vì phẫu thuật chữa lác không trực tiếp tác động đến các cấu trúc nội nhãn như giác mạc, thủy tinh thể hay võng mạc.

7.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Quá trình bóc tách màng kết mạc và can thiệp trực tiếp vào các cơ vận nhãn giàu mạch máu có thể tạo ra một loạt phản ứng viêm sinh lý; người bệnh cần ghi nhớ các biểu hiện sau để yên tâm hơn trong quá trình hồi phục.

• Tròng trắng mắt (kết mạc) của người bệnh sẽ đỏ, phù nề và xuất hiện các mảng bầm tím, tụ máu trong 1 đến 2 tuần đầu tiên; đây là hiện tượng xuất huyết mao mạch sinh lý khi bác sĩ bóc tách kết mạc để bộc lộ cơ; lượng máu này nằm ngoài nhãn cầu và sẽ tự tiêu biến dần.
• Nước mắt của người bệnh sẽ có màu hồng nhạt hoặc lẫn các vệt máu tươi trong 24 đến 48 giờ đầu tiên; bản chất là do dịch huyết tương hòa lẫn với một lượng máu nhỏ rỉ ra từ mép vết cắt kết mạc, hiện tượng này sẽ tự cầm lại nhờ quá trình đông máu tự nhiên.
• Người bệnh sẽ cảm thấy cộm xốn, chói sáng và có cảm giác vướng víu như có dị vật cọ xát dưới mi mắt mỗi khi liếc mắt; nguyên nhân cơ học là do các nút chỉ khâu trên củng mạc (kết nối cơ vào nhãn cầu) và chỉ khâu kết mạc đang ma sát trực tiếp vào mi mắt.
• Người bệnh có thể gặp tình trạng nhìn một vật thành hai (song thị) tạm thời trong vài ngày đến vài tuần sau mổ; nguyên nhân sinh lý thần kinh là do não bộ chưa kịp thích nghi với trục thị giác mới vừa được chỉnh thẳng, hệ thần kinh cần thời gian để hợp nhất hai hình ảnh lại làm một.
• Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian, thì cần được xem là dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá cấp cứu.

7.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Việc chăm sóc mắt sau mổ lác quyết định trực tiếp đến sự bám dính chắc chắn của cơ vận nhãn vào nhãn cầu; việc bảo vệ cơ học không phù hợp có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng bồi bổ, đa dạng dưỡng chất để thúc đẩy quá trình liền thương của hệ cơ và niêm mạc, cần kiêng rượu, bia và các chất kích thích trong tối thiểu 2 tuần; người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia gây giãn mạch máu ngoại vi, làm tăng tình trạng sưng nề và xuất huyết kết mạc, đồng thời cồn làm ức chế hệ miễn dịch tại chỗ, kéo dài thời gian tiêu máu bầm.
• Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều phụ huynh và người bệnh mang tư duy truyền miệng dân gian, lo lắng rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm lồi thịt ở mắt hoặc để lại sẹo xấu trên kết mạc. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này, tuy nhiên dựa trên nền tảng mô học, quá trình liền sẹo của niêm mạc kết mạc và bao cơ hoàn toàn khác biệt với da người; nó không trải qua quá trình tăng sinh nguyên bào sợi tạo sẹo lồi (Keloid). Việc kiêng khem đạm động vật không có cơ sở có thể khiến cơ thể suy nhược, lớp kết mạc chậm liền mép và làm cho vị trí khâu cơ trở nên lỏng lẻo do thiếu hụt protein tái tạo tổ chức liên kết.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh hoặc người nhà cần rửa tay kỹ lưỡng bằng xà phòng sát khuẩn trước khi nhỏ thuốc, không để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi, kết mạc hay các vết khâu đang rỉ máu; cần chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (nhóm kháng sinh dự phòng, nhóm kháng viêm Corticosteroid và nước mắt nhân tạo). Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Thời gian chờ 5 đến 10 phút là khoảng thời gian sinh lý tối thiểu để hoạt chất thuốc ngấm qua biểu mô, kiểm soát phản ứng viêm tại chỗ; túi cùng kết mạc của mắt người có thể tích chứa rất nhỏ, nếu nhỏ dồn dập nhiều giọt, một phần đáng kể lượng thuốc kháng sinh có thể bị trào ra ngoài, làm giảm hiệu quả bảo vệ vết thương.
• Phản biện lầm tưởng: Một số người bệnh thấy mắt có nhiều ghèn lẫn máu do chỉ khâu nên tự ý dùng xilanh bơm nước muối sinh lý với áp lực mạnh vào mắt để "rửa cho sạch". Về mặt y khoa, thao tác này không phù hợp. Áp lực của dòng nước không chỉ rửa trôi lớp thuốc kháng viêm chuyên dụng mà còn có nguy cơ đưa hệ vi khuẩn thường trú từ bờ mi qua các mép mổ kết mạc vào khoang dưới bao Tenon, làm tăng nguy cơ áp-xe cơ vận nhãn.

Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu nghiêm ngặt:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm chống va đập khi ngủ trong tối thiểu 1 đến 2 tuần đầu tiên, đồng thời cần tránh đưa tay dụi mắt, xoa bóp mi mắt.
• Giải thích cơ chế: Cơ vận nhãn sau khi được điều chỉnh vị trí được khâu đính lại vào bề mặt vỏ củng mạc bằng các mũi chỉ tự tiêu siêu mảnh. Vỏ củng mạc ở vị trí bám của cơ tương đối mỏng (chỉ khoảng 0.3 milimet). Trong những tuần đầu, các sợi chỉ này là yếu tố chủ yếu giữ cho cơ ổn định, trước khi cơ thể kịp sinh ra mô xơ dính chặt cơ vào nhãn cầu.
• Phản biện lầm tưởng: Bệnh nhân thường cho rằng phẫu thuật bên ngoài vỏ mắt thì "ngủ nghiêng hay không đeo kính cũng không sao". Hành động này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng: một động tác dụi mắt vô thức lúc ngủ say hoặc vô tình quệt tay mạnh vào mắt có thể tạo ra lực kéo mạnh và làm tổn thương các mũi chỉ khâu cơ. Khi chỉ bị đứt, cơ có thể bị lệch khỏi vị trí và lùi sâu vào hốc mắt (Slipped/Lost muscle), làm trục mắt lệch rõ sang hướng ngược lại và cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá để có can thiệp phù hợp nhằm phục hồi vị trí của cơ.

7.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần nằm nghỉ ngơi thoải mái, tránh liếc mắt nhìn đảo liên tục (nên nhắm mắt tĩnh dưỡng hoặc nhìn thẳng) để hạn chế cảm giác đau do cơ vận nhãn bị kéo căng. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu là để bác sĩ đánh giá nhãn áp, kiểm tra nguy cơ bục chỉ khâu cơ sớm, và tầm soát biến chứng xuyên thủng củng mạc (Scleral perforation) trong lúc khâu cơ.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Người bệnh cần tránh để nước máy, nước sinh hoạt dính vào mắt khi tắm rửa (cần gội đầu ở tư thế ngửa đầu ra sau như ở tiệm), đồng thời cần tránh bơi lội. Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ đánh giá độ thẳng trục của hai mắt (Orthotropia), kiểm tra tình trạng liền mép kết mạc và kiểm soát tình trạng viêm, từ đó quyết định lộ trình sử dụng thuốc kháng viêm nhóm Steroid.

Giai đoạn 1 tháng đến 3 tháng: 

• Bệnh nhân quay lại sinh hoạt, học tập và chơi thể thao bình thường (tránh các môn va đập mạnh). Mục đích y khoa của lần tái khám xa là để bác sĩ đo đạc góc lác tồn dư sau khi hệ thống cơ đã xơ hóa và tương đối ổn định, đánh giá sự phục hồi của thị giác hai mắt (khả năng hợp thị và nhìn nổi), và kiểm tra xem có biến chứng u hạt (Suture granuloma) tại vị trí chỉ khâu hay không.

7.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Bệnh nhân thường nghe bác sĩ giải thích về các kỹ thuật khác nhau như lùi cơ (Recession) để làm yếu cơ hay rút cơ (Resection) để làm mạnh cơ, từ đó nảy sinh thắc mắc về cách kiêng cữ.

• Về mặt phẫu thuật học, kỹ thuật lùi cơ dời điểm bám về phía sau, trong khi kỹ thuật rút cơ cắt ngắn bớt cơ rồi khâu lại vị trí cũ.
• Tuy nhiên, đối với người bệnh, hai phương pháp này có phác đồ chăm sóc hậu phẫu tương tự nhau.
• Người bệnh không cần quá lo lắng hay phải tìm kiếm sự khác biệt trong chế độ sinh hoạt thường ngày. Cả hai kỹ thuật đều sử dụng chung một loại chỉ khâu cơ, đều can thiệp vào khoang dưới kết mạc, và đều có cùng một rủi ro sinh cơ học là tổn thương chỉ khâu gây lệch vị trí cơ nếu bệnh nhân dụi mắt. Do đó, quy tắc nhỏ thuốc vô khuẩn, kiêng nước và đeo kính bảo vệ khi ngủ được áp dụng nhất quán cho mọi ca mổ lác.

7.1.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Toàn bộ các quy tắc về bảo vệ đường khâu cơ, kiểm soát nhiễm trùng dưới kết mạc và phác đồ theo dõi chỉnh trục nhãn cầu được biên soạn tuân thủ nghiêm ngặt theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh Lác (Strabismus) và Nhược thị của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO). Luận điểm bác bỏ kiêng cữ dinh dưỡng dân gian được xây dựng trên nguyên lý sinh lý bệnh học

 mô liên kết trong nhãn khoa hiện đại.

7.1.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu đột nhiên xuất hiện các triệu chứng: đau nhức sâu trong hốc mắt tăng rõ, thị lực sụt giảm đột ngột chỉ sau vài giờ, trục mắt đột nhiên lệch rõ sang một bên (khác với vị trí vừa mổ xong), nhãn cầu bị đẩy lồi và căng, hoặc vết mổ sưng tấy và rỉ dịch mủ vàng đục có mùi bất thường. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng nghiêm trọng: Biến chứng thủng củng mạc gây Nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis) và tổn thương các cấu trúc nội nhãn, Hội chứng thiếu máu bán phần trước (Anterior Segment Ischemia) do cắt quá nhiều cơ gây tổn thương thiếu máu nhãn cầu, hoặc biến chứng Tuột cơ vận nhãn (Slipped muscle) do đứt chỉ khâu.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, đặc biệt là đau nhức kèm mờ mắt hoặc mắt lệch trục đột ngột, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng "chắc do mắt đang chỉnh lại trục nên đau và lé tạm thời" rồi đi ngủ chờ triệu chứng tự hết. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn thị lực. Bệnh nhân cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày đêm. Thời gian can thiệp để bảo tồn thị lực có ý nghĩa quan trọng trong những giờ đầu; nếu vi khuẩn đã xâm nhập vào nội nhãn hoặc mô mắt bị thiếu máu kéo dài, các cấu trúc nhãn cầu có thể bị tổn thương nghiêm trọng và dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [2.4] Những triệu chứng như nhìn mờ kéo dài, đau mắt, song thị hoặc đau đầu tái diễn khi sử dụng màn hình cần được phân biệt với mỏi mắt thông thường trong quá trình chăm sóc mắt tại nhà.
• 2.2. Phẫu thuật Thủy tinh thể đường mổ lớn / Ca khó
• 1.3. Nhóm mổ cấy kính nội nhãn Phakic