[2.4] Những triệu chứng như nhìn mờ kéo dài, đau mắt, song thị hoặc đau đầu tái diễn khi sử dụng màn hình cần được phân biệt với mỏi mắt thông thường trong quá trình chăm sóc mắt tại nhà.

2.4.1. Nhìn mờ kéo dài (Prolonged Blurred Vision): Phân biệt giữa co thắt cơ thể mi cơ năng và tổn thương thực thể tại hoàng điểm hoặc thị thần kinh

• (1) Ví dụ: Sự mờ nhòe do mỏi mắt sinh lý giống như ống kính máy ảnh có môtơ lấy nét (autofocus) hoạt động kém tạm thời do pin yếu, chỉ cần tắt máy và sạc pin là ống kính tự động lấy nét lại. Nhưng nhìn mờ kéo dài không phục hồi giống như việc cảm biến quang học (sensor) bên trong máy ảnh đã bị nấm mốc ăn mòn hoặc điểm ảnh bị hư hại; lúc này dù có sạc đầy pin hay thay ống kính mới, bức ảnh chụp ra vẫn bị khuyết thiếu.
• (2) Phân tích: Khi sử dụng màn hình điện tử, mỏi mắt thông thường gây nhìn mờ thoáng qua. Về mặt sinh lý học, đây là hậu quả của việc cơ thể mi (ciliary muscle) bị ứ đọng acid lactic do phải co thắt liên tục để điều tiết nhìn gần. Khi người bệnh nhắm mắt nghỉ ngơi hoặc nhìn ra xa, trương lực hệ phó giao cảm giảm xuống, cơ thể mi thư giãn, tiêu cự nhãn cầu trở lại bình thường và thị lực phục hồi 10/10. Tuy nhiên, nếu tình trạng nhìn mờ kéo dài liên tục nhiều ngày dù đã nghỉ ngơi, bản chất giải phẫu bệnh có thể không còn chỉ nằm ở cơ bắp mà liên quan đến tổn thương cấu trúc thần kinh. Sự quá tải ánh sáng xanh hoặc bức xạ nhiệt từ màn hình có thể gây stress oxy hóa tại lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium), dẫn đến phù hoàng điểm (Macular Edema) hoặc tổn thương mạn tính các tế bào nón. Ngoài ra, co thắt cơ thể mi mạn tính có thể chuyển thành trạng thái co thắt điều tiết cứng ngắc (accommodative spasm), gây ra bệnh lý cận thị giả (pseudomyopia) không thể tự thư giãn.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường xuyên có nhận định rằng: "Nhìn mờ sau một thời gian dùng máy tính kéo dài chắc chắn là do mắt bị tăng số độ cận thị, chỉ cần ra cửa hàng kính mắt đo và cắt một cặp tròng kính số cao hơn là giải quyết tận gốc vấn đề". Dược lý thần kinh và giải phẫu khúc xạ không ủng hộ lầm tưởng này: Nếu nguyên nhân nhìn mờ là do cơ thể mi đang bị co rút (cận thị giả), việc bệnh nhân tự ý đeo một thấu kính phân kỳ (kính cận) có số độ cao hơn sẽ ngay lập tức ép cơ thể mi phải co thắt mạnh hơn nữa để chống lại thấu kính đó. Hành động này có thể duy trì cơ thể mi trong trạng thái co thắt kéo dài, biến cận thị giả thành cận thị thật (giãn trục nhãn cầu thực thể). Thêm vào đó, nếu bản chất nhìn mờ là do bong biểu mô sắc tố hoàng điểm, việc thay đổi kính gọng không giải quyết được nguyên nhân vì tổn thương nằm ở tế bào thần kinh, không phải ở hệ thống khúc xạ ánh sáng. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Tật khúc xạ của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), mọi tình trạng nhìn mờ kéo dài cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá, có thể bao gồm nhỏ thuốc liệt điều tiết (cycloplegics) để đánh giá liệt cơ mi trước khi đưa ra bất kỳ can thiệp quang học nào.

2.4.2. Đau nhức nhãn cầu và đau đầu tái diễn (Eye Pain and Recurrent Headaches): Phân biệt mỏi cơ vận nhãn ngoại lai và cơn bùng phát áp lực nội nhãn/viêm thần kinh

• (1) Ví dụ: Cảm giác ê mỏi cơ mắt thông thường giống như sự đau nhức bắp chân sau một buổi chạy bộ dài, do các bó cơ bị quá tải cơ học nhưng cấu trúc xương khớp vẫn an toàn. Ngược lại, cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội lan lên đỉnh đầu giống như sự rung động bất thường của một đường ống nước đang chịu áp suất cao từ bên trong; hệ thống van xả bị tắc nghẽn, làm tăng nguy cơ ảnh hưởng đến cấu trúc chịu lực của tòa nhà.
• (2) Phân tích: Triệu chứng đau mắt thông thường khi dùng màn hình (asthenopia) chủ yếu xuất phát từ sự suy giảm dự trữ năng lượng ATP tại các cơ trực trong (khi phải quy tụ nhãn cầu) và vùng bề mặt giác mạc bị khô (viêm giác mạc chấm nông). Tuy nhiên, khi cơn đau mang tính chất nhức buốt sâu bên trong hốc mắt, đau từng cơn lan theo dây thần kinh sọ số V (nhánh V1) lên trán hoặc nửa đầu, kèm theo cảm giác buồn nôn, đây là dấu hiệu của sự chèn ép cơ học hoặc viêm nhiễm thần kinh. Về mặt giải phẫu bệnh, nguyên nhân cốt lõi có thể là cơn Glôcôm góc đóng bán cấp (Subacute Angle-Closure Glaucoma). Trong bóng tối hoặc khi nhìn màn hình liên tục, đồng tử duy trì trạng thái bán giãn, làm nghẽn đường thoát của thủy dịch tại góc tiền phòng. Nhãn áp (Intraocular Pressure) tăng vượt ngưỡng sinh lý, tạo ra lực ép vật lý chèn ép hệ thống mao mạch vi tuần hoàn nuôi dưỡng đầu thị thần kinh. Một nguyên nhân khác là bệnh lý Viêm dây thần kinh thị giác (Optic Neuritis), nơi bao myelin của dây thần kinh sọ số II bị hệ miễn dịch tấn công, gây đau nhức rõ rệt mỗi khi bệnh nhân liếc mắt chuyển hướng nhìn.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân văn phòng và người dùng máy tính thường có nhận định: "Đau nhức mắt lan lên nửa đầu chỉ là hội chứng rối loạn tiền đình, căng thẳng công việc (stress) hoặc đau đầu vận mạch (migraine), chỉ cần uống vài viên thuốc giảm đau Paracetamol và đi ngủ là khỏi, mắt không có bệnh gì cả". Giải phẫu thần kinh và sinh lý nhãn khoa không ủng hộ hành vi này: Thuốc giảm đau Paracetamol hay Ibuprofen chỉ ức chế dẫn truyền tín hiệu đau tại thần kinh trung ương nhưng không làm mở rộng được góc tiền phòng đang bị bít tắc và không làm giảm nhãn áp đang tăng cao bên trong nhãn cầu. Trong khi bệnh nhân đang ngủ và cảm giác đau giảm do thuốc, ở đáy mắt, hàng triệu tế bào hạch võng mạc (ganglion cells) có thể bị thiếu máu và tổn thương tiến triển do áp lực nội nhãn đè nén. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực cho phép dùng thuốc giảm đau toàn thân đơn thuần để điều trị triệu chứng đau nửa đầu nghi ngờ do nhãn áp, nhưng nguyên tắc y khoa phù hợp là cần đo nhãn áp bằng nhãn áp kế (tonometry) để loại trừ bệnh lý Glôcôm trước khi chẩn đoán đau đầu do nguyên nhân thần kinh.

2.4.3. Song thị (Diplopia - Nhìn đôi): Phân biệt lác ẩn mất bù cơ năng và tổn thương liệt hệ thống thần kinh sọ não điều khiển vận nhãn

• (1) Ví dụ: Sự mất hợp thị cơ năng (nhìn đôi do mỏi mắt) giống như hai con ngựa kéo một cỗ xe, sau một chặng đường quá dài, một con bị mỏi nên thỉnh thoảng bước chệch nhịp, làm cỗ xe lắc lư chốc lát rồi lại đi thẳng khi được nghỉ. Nhưng song thị thực thể bệnh lý giống như việc một con ngựa bị mất khả năng kiểm soát dây cương hoặc suy giảm khả năng vận động; cỗ xe sẽ lệch hướng rõ rệt và khó trở lại đường đi bình thường dù đã được nghỉ.
• (2) Phân tích: Khi nhìn màn hình, hai nhãn cầu phải hướng vào nhau (quy tụ). Ở trạng thái sinh lý mỏi mệt, lực cơ trực trong suy giảm, khiến mắt có xu hướng trôi dạt ra ngoài (lác ngoài ẩn - exophoria). Não bộ mất một khoảng thời gian ngắn để kéo mắt về trục, tạo ra ảo giác nhòe chữ hoặc nhìn đôi thoáng qua (chớp mắt vài lần sẽ hết). Ngược lại, song thị kéo dài, rõ rệt, đặc biệt là song thị hai mắt (binocular diplopia - che một mắt bất kỳ thì hết nhìn đôi, mở hai mắt lại thấy hai hình) là dấu hiệu gợi ý mạnh của sự gián đoạn thần kinh thực thể. Về mặt giải phẫu, nhãn cầu được vận động bởi 6 cơ ngoại lai, chi phối bởi các dây thần kinh sọ số III, IV và VI. Bất kỳ tổn thương chèn ép nào dọc theo đường đi của các dây thần kinh này từ thân não ra hốc mắt (ví dụ: khối u não, phình động mạch cảnh trong, nhồi máu vi mạch do tiểu đường) đều làm gián đoạn xung động thần kinh. Kết quả giải phẫu bệnh là cơ vận nhãn bị liệt (paralytic strabismus). Một nhãn cầu bị hạn chế vận động ở một vị trí, trong khi mắt kia vẫn di chuyển, khiến hình ảnh của cùng một vật thể rơi vào hai vị trí võng mạc khác nhau, làm não bộ không thể dung hợp (fusion), tạo ra hai hình ảnh tách rời.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân tại nhà thường có nhận định: "Tôi bị nhìn đôi hai hình tách rời nhau chắc chắn là do tôi mới bị cận loạn thị nặng lên, để rảnh rỗi tôi đi cắt kính loạn thị (astigmatism) đeo vào là hai hình sẽ chập làm một". Bằng chứng quang học và thần kinh học không ủng hộ lầm tưởng này: Loạn thị do bề mặt giác mạc không đều chỉ gây ra triệu chứng "song thị một mắt" (monocular diplopia) - tức là có bóng mờ nhòe nhẹ ngay cả khi bịt một mắt lại. Còn đối với song thị hai mắt, việc bịt một mắt lại và thấy hình ảnh lập tức trở về một hình duy nhất sắc nét gợi ý rằng hệ thống khúc xạ quang học (giác mạc, thủy tinh thể) không phải là nguyên nhân chính. Vấn đề nằm ở chỗ hai trục nhãn cầu đang bị lệch nhau do liệt cơ vận nhãn. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ về Lác và Nhược thị, việc tự ý cắt kính gọng để giải quyết song thị hai mắt là một cách xử trí không phù hợp, vì nó có thể làm che lấp và bỏ sót các bệnh lý phình động mạch não hoặc nhược cơ (Myasthenia Gravis) cần được đánh giá chuyên khoa.

DẤU HIỆU CẦN ĐÁNH GIÁ CẤP CỨU NHÃN KHOA VÀ THẦN KINH

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

(1) Bệnh nhân cần nhận diện sớm các dấu hiệu chuyển nặng: Nhìn mờ đột ngột kéo dài không phục hồi sau chớp mắt [CẤP CỨU]; Cơn đau nhức mắt dữ dội lan lên đỉnh đầu kèm theo buồn nôn [CẤP CỨU]; Xuất hiện triệu chứng song thị hai mắt (nhìn một vật thành hai vật tách rời, che một mắt lại thì biến mất) [CẤP CỨU].

(2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự tăng cao nhãn áp chèn ép trực tiếp hệ thống vi mạch máu và dây thần kinh thị giác, gây nhồi máu thần kinh; hoặc một khối phình động mạch hoặc khối u nội sọ đang trực tiếp chèn ép làm liệt các dây thần kinh sọ số III, IV, VI điều khiển vận động nhãn cầu. Quá trình hoại tử tế bào thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ có thể diễn ra tiến triển, không thể đảo ngược.

(3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp y khoa phù hợp, có thể bao gồm thuốc hạ nhãn áp đường truyền tĩnh mạch hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) khẩn cấp trong khung thời gian vàng tính bằng giờ (trong vòng 12 - 24 giờ kể từ lúc khởi phát).

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

(1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường có xu hướng cho rằng mọi triệu chứng đều liên quan đến máy tính hoặc điện thoại. Họ tự chẩn đoán rằng "nhìn mờ, đau đầu hay nhìn đôi chỉ là do mỏi mắt vì cày phim/chạy deadline quá sức", sau đó tự ý mua thuốc giảm đau, nhỏ nước mắt nhân tạo, tắt máy tính đi ngủ, hoặc lên mạng tìm mua các loại kính chống ánh sáng xanh với hy vọng triệu chứng sẽ tự thuyên giảm.

(2) Phản biện: Đây là hành vi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thị lực và bỏ sót các tình trạng y khoa nghiêm trọng. Giấc ngủ hay thuốc giảm đau không có vai trò xử trí một khối phình động mạch đang chèn ép trong não, cũng không giải quyết được tình trạng tắc nghẽn đường thoát thủy dịch trong mắt. Nếu việc thăm khám tiếp tục bị trì hoãn khi có cơn đau mắt lan lên đầu, thần kinh thị giác có nguy cơ bị tổn thương do nhãn áp cao, dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng và không hồi phục. Nếu không đánh giá triệu chứng nhìn đôi, một bệnh lý nội sọ hoặc phình mạch máu não có thể bị bỏ sót và gây biến chứng thần kinh nghiêm trọng. Kính chống ánh sáng xanh hoặc giấc ngủ không có vai trò xử trí một cấu trúc giải phẫu đang bị chèn ép.

(3) Lời khuyên hành động: Cần tránh tự ý uống thuốc giảm đau (để tránh làm mờ triệu chứng). Không nên cho rằng việc ngừng nhìn màn hình sẽ xử trí được nguyên nhân. Cần nhờ người nhà đưa đến cơ sở y khoa có chuyên khoa Mắt và Thần kinh để được đánh giá kịp thời, bao gồm đo nhãn áp cấp cứu và chụp chiếu sọ não khi có chỉ định nhằm xác định chính xác tổn thương thực thể. Việc trì hoãn có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thị trường không hồi phục.

• 8.1. Đeo kính áp tròng và kính gọng “Tốt hơn” là tốt theo tiêu chí nào?
• 2.2. Vì sao sau khi đeo kính đúng độ người bệnh lại thấy phụ thuộc vào kính hơn?
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.4] Những biểu hiện bất thường nào cho thấy việc chăm sóc mắt tại nhà không còn phù hợp và người bệnh cần được khám chuyên khoa mắt.