[1.4] Những biểu hiện bất thường nào cho thấy việc chăm sóc mắt tại nhà không còn phù hợp và người bệnh cần được khám chuyên khoa mắt?
1.4.1. Cơn đau nhức nhãn cầu dữ dội kèm theo hiện tượng sụt giảm thị lực đột ngột và nhìn thấy quầng sáng sắc màu
- (1) Ví dụ: Sự tích tụ áp lực này giống như một quả bóng nước bị bơm căng quá mức; áp suất nước bên trong tăng cao gây chèn ép toàn bộ hệ thống ống nước nhỏ giăng trên bề mặt, làm suy giảm nguồn cung cấp cho quả bóng đó.
- (2) Phân tích: Về mặt giải phẫu và động lực học nội nhãn, hệ thống thủy dịch (aqueous humor) được sinh ra liên tục ở thể mi, chảy qua khe đồng tử ra tiền phòng và thoát qua hệ thống vùng bè củng giác mạc ở góc tiền phòng. Khi người bệnh đột ngột bị đau nhức mắt dữ dội lan lên nửa đầu, thị lực sụt giảm như nhìn qua lớp sương mù dày đặc, nguyên nhân cơ học cốt lõi thường là bệnh lý Glôcôm góc đóng cấp tính (Acute Angle-Closure Glaucoma). Cơ chế bệnh sinh xảy ra khi đồng tử bị nghẽn (pupillary block), chân mống mắt bị đẩy vồng ra phía trước, áp sát và bịt kín hoàn toàn vùng bè. Hệ lụy giải phẫu là thủy dịch bị nhốt lại trong con mắt, khiến nhãn áp (Intraocular Pressure - IOP) tăng vọt vượt mức 40-60 mmHg (trong khi mức sinh lý bình thường chỉ từ 10-21 mmHg). Áp lực cơ học này trực tiếp chèn ép hệ thống mao mạch nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác (gai thị) ở phía sau đáy mắt, gây thiếu máu cục bộ. Biểu hiện nhìn thấy quầng sáng có màu sắc như cầu vồng (halo) bao quanh nguồn sáng là do áp lực cao đẩy nước tràn vào biểu mô giác mạc, làm thay đổi chiết suất quang học, gây phù giác mạc (corneal edema).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và thậm chí một số bác sĩ đa khoa thường mắc phải một lầm tưởng đáng lưu ý: "Triệu chứng đau nhức nửa đầu và mờ mắt này chắc chắn do bệnh rối loạn tiền đình, tụt huyết áp hoặc chứng đau nửa đầu (migraine), chỉ cần nằm nghỉ ngơi, chườm ấm và uống thuốc giảm đau là sẽ tự khỏi". Giải phẫu bệnh không ủng hộ nhận định này: Bệnh đau nửa đầu thông thường rất hiếm khi gây ra tình trạng phù giác mạc nặng nề đến mức nhìn thấy quầng sáng cầu vồng. Khi nhãn cầu đang trong trạng thái bít tắc cơ học của bệnh lý Glôcôm góc đóng, việc chờ đợi hay uống thuốc giảm đau không thể mở thông được góc tiền phòng. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Glôcôm góc đóng nguyên phát đã chỉ rõ, nếu tình trạng nhãn áp cao trên 40 mmHg kéo dài liên tục trên 24-48 giờ, hệ thống sợi trục của tế bào hạch võng mạc (sợi thần kinh thị giác) sẽ hoại tử không thể đảo ngược, dẫn đến teo gai thị và mù lòa (no light perception).
1.4.2. Hiện tượng chớp sáng (Photopsia) và vẩn đục dịch kính (Floaters) xuất hiện ồ ạt, kèm theo bóng đen che khuất thị trường
- (1) Ví dụ: Giống như một lớp giấy dán tường (tương đương với màng thần kinh võng mạc) đang bị bóc tách khỏi tường, khi lớp keo (dịch kính) bong ra, nó giật mạnh vào lớp giấy, tạo ra những tia lửa chập mạch điện, sau đó các mảng vữa rụng lả tả rơi vào giữa phòng.
- (2) Phân tích: Buồng nhãn cầu được lấp đầy bởi một khối gel trong suốt gọi là dịch kính (vitreous humor), bám chặt vào lớp màng thần kinh võng mạc ở phía sau. Khi xuất hiện triệu chứng nhìn thấy chớp sáng như đèn flash lóe lên trong mắt (Photopsia) ngay cả khi ở trong buồng tối, cơ chế cốt lõi là hiện tượng Bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD). Khối dịch kính hóa lỏng co rút lại và giật mạnh (co kéo cơ học) vào lớp võng mạc. Lực kéo cơ học này làm kích thích các thụ thể quang học (tế bào nón và tế bào que), khiến chúng phát ra tín hiệu điện giả tạo truyền về não bộ, tạo ra ảo giác chớp sáng. Khi lực kéo quá mạnh gây rách võng mạc (Retinal Tear), một lượng lớn tế bào biểu mô sắc tố hoặc hồng cầu từ mao mạch bị đứt sẽ tràn vào buồng dịch kính. Về mặt quang học, các tế bào trôi nổi này cản trở tia sáng đi vào võng mạc, đổ bóng đen lên đáy mắt, gây ra triệu chứng "ruồi bay" hoặc đốm đen ồ ạt như muỗi bay trước mắt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh thường cố gắng trấn an bản thân bằng lầm tưởng: "Mắt bị mỏi do nhìn máy tính nhiều quá, đốm đen ruồi bay chỉ là hiện tượng thoái hóa lão hóa tự nhiên của tuổi già, nhỏ nước mắt nhân tạo và nghỉ ngơi vài ngày thì ruồi bay sẽ tự tiêu đi, chớp sáng sẽ tự tắt". Giải phẫu học và sinh lý võng mạc không ủng hộ lầm tưởng này: Nước mắt nhân tạo chỉ bôi trơn mặt ngoài cùng của giác mạc, tuyệt đối không có khả năng thẩm thấu qua lớp vỏ củng mạc dày để đi vào sâu trong buồng dịch kính. Ruồi bay số lượng ít có thể là thoái hóa sinh lý, nhưng sự xuất hiện ồ ạt kết hợp với chớp sáng là bằng chứng trực tiếp cho thấy một cấu trúc giải phẫu vật lý (võng mạc) đã xuất hiện tổn thương rách. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của AAO về Bong dịch kính sau và Rách võng mạc, nếu không được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp bằng Laser quang đông (Laser Photocoagulation) để xử trí viền lỗ rách kịp thời, dịch kính lỏng sẽ tràn qua lỗ thủng, bóc tách toàn bộ màng thần kinh võng mạc ra khỏi biểu mô sắc tố, gây ra bệnh lý Bong võng mạc (Retinal Detachment), dẫn tới mất hoàn toàn thị lực không thể cứu vãn.
1.4.3. Hội chứng sợ ánh sáng dữ dội (Photophobia), đỏ mắt mạn tính, chảy nước mắt giàn giụa không đáp ứng với điều trị thông thường
- (1) Ví dụ: Lớp tròng đen trong suốt (giác mạc) giống như lớp kính chống đạn của một chiếc xe hơi; khi lớp kính này bị xước sâu hoặc axit ăn mòn diện rộng, mọi tia sáng chiếu qua đều trở thành những tín hiệu kích thích mạnh truyền vào hệ thống báo động trung tâm, khiến hệ thống cửa cuốn (mi mắt) tự động đóng lại rất nhanh.
- (2) Phân tích: Đỏ mắt có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng khi triệu chứng đi kèm là sự nhạy cảm cực độ với ánh sáng chiếu vào (sợ sáng) và tình trạng co thắt mi mắt không thể kiểm soát (blepharospasm), đây là dấu hiệu tổn thương sâu của hệ thống giải phẫu nội nhãn. Về mặt phân bố thần kinh, giác mạc và mống mắt sở hữu mạng lưới đầu mút thần kinh cảm giác (nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba) dày đặc bậc nhất trong cơ thể. Khi giác mạc bị loét (Corneal Ulcer) do vi khuẩn/nấm/Acanthamoeba, hoặc mống mắt bị viêm (Viêm màng bồ đào trước - Anterior Uveitis), các phản ứng viêm giải phóng một lượng lớn hóa chất trung gian (prostaglandins, substance P). Các hóa chất này làm thụ thể đau trở nên quá mẫn. Bất kỳ tia sáng nào đi vào mắt kích hoạt phản xạ co cơ vòng đồng tử sinh lý (để thu nhỏ đồng tử) sẽ lập tức giật kéo vào mống mắt đang sưng viêm, tạo ra cơn đau dữ dội lan sâu vào vùng quanh mắt và đầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân tại nhà thường mắc phải lầm tưởng vô cùng phổ biến: "Mắt đỏ và chảy nước mắt chắc là do bị đau mắt đỏ (viêm kết mạc) lây nhiễm từ người khác, chỉ cần ra hiệu thuốc mua lọ thuốc nhỏ mắt có chứa kháng sinh kháng viêm (corticoid) về nhỏ vài lần là mắt sẽ tự trắng trẻo lại". Bằng chứng giải phẫu bệnh học và vi sinh lâm sàng không ủng hộ hành vi này: Bệnh lý viêm kết mạc thông thường chủ yếu gây ngứa, cộm và nhiều gỉ mắt, rất hiếm khi gây ra hội chứng sợ sáng dữ dội. Trong khi đó, nhóm thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid (như Dexamethasone, Fluorometholone) có thể tiềm ẩn nguy cơ đáng kể nếu sử dụng không phù hợp. Nếu nguyên nhân đỏ mắt và sợ sáng là do loét giác mạc do virus Herpes Simplex hoặc nhiễm nấm, việc nhỏ Corticoid có thể làm suy giảm mạnh đáp ứng miễn dịch tại chỗ của mắt, đồng thời làm tăng hoạt động của enzyme collagenase. Enzyme này sẽ làm phân hủy cấu trúc nhu mô giác mạc (corneal stroma) trong thời gian ngắn. Giác mạc có thể bị thủng, tạo điều kiện để vi sinh vật xâm nhập vào buồng nội nhãn gây Viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis). Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ khuyến cáo không tự ý sử dụng corticoid trong mọi bệnh cảnh viêm loét giác mạc chưa rõ nguyên nhân.
DẤU HIỆU CẦN ĐÁNH GIÁ CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
(1) Bệnh nhân cần nhận diện sớm các triệu chứng: Đau nhức mắt dữ dội đột ngột lan lên đỉnh đầu [CẤP CỨU]; Nhìn thấy chớp sáng và đốm đen ồ ạt [CẤP CỨU]; Sợ ánh sáng dữ dội kèm đỏ mắt [CẤP CỨU]; Xuất hiện mảng tối đen che khuất một phần tầm nhìn [CẤP CỨU].
(2) Cơ chế gây mù lòa: Nhãn áp tăng trên 40 mmHg chèn ép hệ thống mạch máu và dây thần kinh thị giác, gây nhồi máu và hoại tử tế bào thần kinh vĩnh viễn. Võng mạc bị rách và bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng sẽ khiến các tế bào nón, tế bào que mất nguồn nuôi dưỡng và teo vĩnh viễn. Sự xâm nhập của vi khuẩn qua lỗ thủng giác mạc gây viêm mủ phá hủy toàn bộ hệ thống mô trong nhãn cầu.
(3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp y khoa chuyên sâu phù hợp, có thể bao gồm thuốc hạ nhãn áp đường tiêm/truyền tĩnh mạch, laser đáy mắt hoặc phẫu thuật xử trí thủng giác mạc trong khung thời gian vàng tính bằng giờ (trong vòng 12 - 24 giờ đầu tiên kể từ lúc khởi phát triệu chứng).
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
(1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường cho rằng cơn đau mắt liên quan đến việc làm việc quá sức, tụt huyết áp, đau đầu vận mạch, hoặc tự ý sử dụng đơn thuốc cũ hay nghe tư vấn tại hiệu thuốc để mua các loại thuốc nhỏ mắt kháng viêm tổng hợp về nhỏ và chờ tự khỏi.
(2) Phản biện: Đây là hành vi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thị lực nghiêm trọng. Việc sử dụng thuốc nhỏ mắt không phù hợp hoặc trì hoãn thăm khám không thể xử trí một vết rách ở màng võng mạc, cũng không thể xử trí được tình trạng tắc nghẽn đường thoát thủy dịch trong mắt. Khi dây thần kinh thị giác bị tổn thương không hồi phục vì nhãn áp cao, hoặc khi võng mạc bong khỏi vị trí giải phẫu bình thường, người bệnh có nguy cơ mất thị lực nghiêm trọng và không hồi phục. Ngay cả khi được điều trị tại cơ sở chuyên khoa, các biện pháp hiện có cũng không thể tái tạo thần kinh thị giác đã bị tổn thương không hồi phục.
(3) Lời khuyên hành động: Cần tránh tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào. Cần tránh day dụi hoặc lấy tay ấn ép vào nhãn cầu để cố giảm đau. Cần băng hờ mắt bằng gạc sạch và nhờ người nhà đưa đến cơ sở y khoa có chuyên khoa mắt, có trang bị máy móc chụp cắt lớp đáy mắt (OCT) và máy siêu âm nhãn cầu, để được bác sĩ trực cấp cứu nhãn khoa đánh giá kịp thời.
