[3.1] Giải phẫu và đường đi của dây thần kinh vận nhãn chung (III).

3.1.1. Cấu trúc phức hợp nhân thần kinh vận nhãn chung (CN III) tại trung não

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân bị nhồi máu vùng trung não giữa, đột ngột bị sụp mi (ptosis) hoàn toàn ở cả hai mắt, nhưng các cơ vận nhãn khác lại có thể chỉ bị liệt ở một bên. Hiện tượng này giống như một bảng mạch chủ bị chập một vi mạch kiểm soát nguồn điện chung, trong khi các dây dẫn truyền tới các bộ phận ngoại vi khác lại bị đứt rải rác và không đối xứng.
• (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt giải phẫu học, nhân dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) không phải là một khối đơn độc mà là một phức hợp nhân (nuclear complex) nằm ở màng mái của trung não (midbrain tegmentum), ngang mức lồi củ trên (superior colliculus). Phức hợp này chứa các phân nhóm nhân điều khiển từng cơ nhãn cầu riêng biệt. Đặc điểm sinh lý nổi bật nhất là: phân nhân điều khiển cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris) là một nhân duy nhất nằm ở đường giữa (central caudal nucleus), phát tín hiệu chi phối đồng thời cho cả hai mắt. Phân nhân điều khiển cơ trực trên (superior rectus muscle) lại bắt chéo, tức là nhân bên phải chi phối cơ trực trên bên trái và ngược lại. Hậu quả chức năng lâm sàng: tổn thương tại phức hợp nhân gây ra các kiểu liệt vận nhãn không đối xứng rất đặc trưng. Bản chất giải phẫu bệnh là tình trạng thiếu máu cục bộ gây hoại tử vùng nhu mô trung não, làm mất tín hiệu ly tâm ngay từ trạm phát điện đầu tiên chứ không phải do đứt gãy bó cáp thần kinh ở ngoại biên hốc mắt.
• (3) Phản biện lầm tưởng: Lầm tưởng phổ biến của nhiều bác sĩ đa khoa khi khám thần kinh là: "Bệnh nhân bị liệt dây thần kinh sọ số III bên phải thì chắc chắn toàn bộ tổn thương chỉ nằm ở bán cầu não bên phải hoặc dọc theo đường đi của dây III bên phải". Giải phẫu học thần kinh bác bỏ lầm tưởng này. Do tính chất phân bố chéo của nhân cơ trực trên và vị trí ở đường giữa (chi phối hai bên) của nhân cơ nâng mi trên, một tổn thương nhồi máu chỉ khu trú ở nhân dây thần kinh vận nhãn chung bên phải tại trung não sẽ gây ra tình trạng sụp mi ở CẢ HAI bên và liệt cơ trực trên ở mắt BÊN TRÁI. Nếu bệnh nhân chỉ có sụp mi ở một bên mắt duy nhất, bác sĩ cần xác định tổn thương đó không nằm ở nhân trung não mà nằm ở đoạn bó sợi (fascicle) hoặc đoạn dây thần kinh ngoại biên. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực riêng cho chi tiết khám lâm sàng này, vì cấu trúc phức hợp nhân trung não là nền tảng giải phẫu học kinh điển được công nhận mặc định trong tất cả các sách giáo khoa Thần kinh Nhãn khoa trên toàn cầu.

3.1.2. Đoạn khoang dưới nhện, sự liên quan với động mạch thông sau và xoang tĩnh mạch hang

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân có túi phình động mạch thông sau (Posterior Communicating Artery - PCoA) bị giãn đồng tử tối đa ở mắt cùng bên và hoàn toàn mất phản xạ co đồng tử dưới ánh sáng, trước cả khi xuất hiện các triệu chứng sụp mi hay lác mắt. Tình trạng này giống như lớp vỏ nhựa bọc bên ngoài của một sợi cáp điện bị chèn ép trước tiên, khiến các mạch điện nằm ở lớp viền ngoài mất tín hiệu trước lõi trung tâm.
• (2) Phân tích chuyên môn: Sau khi thoát ra khỏi trung não tại hố gian cuống não (interpeduncular fossa), dây thần kinh vận nhãn chung đi vào khoang dưới nhện. Tại đoạn này, dây CN III đi giữa động mạch não sau (posterior cerebral artery) và động mạch tiểu não trên (superior cerebellar artery), sau đó chạy song song và nằm rất sát với động mạch thông sau. Về mặt giải phẫu tổ chức học vi thể, các sợi phó giao cảm (parasympathetic fibers) chi phối phản xạ co đồng tử nằm ở lớp ngoài cùng của dây CN III (lớp vỏ ngoài), được cấp máu bởi hệ thống vi mạch nuôi thần kinh (vasa nervorum) từ màng mềm bao quanh. Ngược lại, các sợi vận động cơ vân nằm sâu ở lõi trung tâm. Khi túi phình động mạch thông sau phình to, áp lực cơ học sẽ chèn ép hệ thống vi mạch màng mềm và lớp sợi phó giao cảm ngoại vi trước tiên. Hậu quả chức năng là đồng tử giãn to, phản ánh chính xác sự chèn ép cơ học (bản chất giải phẫu bệnh) từ bên ngoài vào, trong khi các sợi vận động cơ nhãn cầu bên trong tạm thời chưa bị gián đoạn tín hiệu. Sau đoạn này, dây CN III tiếp tục xuyên qua màng cứng để đi vào vách bên của xoang tĩnh mạch hang (cavernous sinus), nằm trên cùng, ngay phía trên dây thần kinh ròng rọc (CN IV) và nhánh mắt của thần kinh sinh ba (CN V1).
• (3) Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường lầm tưởng rằng: "Liệt dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi và lác ngoài do biến chứng tiểu đường thì chắc chắn sẽ gây mù lòa hoặc nguy hiểm đến tính mạng như tai biến mạch máu não". Bằng chứng sinh lý bệnh học phản biện rõ ràng: Liệt dây thần kinh vận nhãn chung do nhồi máu vi mạch (microvascular ischemia) trong bệnh tiểu đường tấn công trực tiếp vào lõi của dây thần kinh (phần vận động cơ), trong khi lớp vỏ ngoài chứa sợi phó giao cảm (do hệ mạch màng mềm nuôi dưỡng) lại vẫn được duy trì tưới máu. Do đó, đặc trưng giải phẫu bệnh của liệt dây CN III do tiểu đường là sụp mi hoàn toàn, mắt lác ra ngoài, nhưng KÍCH THƯỚC ĐỒNG TỬ VẪN BÌNH THƯỜNG (pupil-sparing). Điều này trái ngược với túi phình động mạch thông sau gây chèn ép từ ngoài vào (gây giãn đồng tử). Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) trong khóa học Khoa học Cơ bản và Lâm sàng (BCSC) chỉ rõ: một tình trạng liệt dây thần kinh vận nhãn chung với đồng tử được bảo tồn ở bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi thường là tổn thương thiếu máu cục bộ vi mạch lành tính, hệ thống tế bào thần kinh có thể tự tái tạo và phục hồi sau 3 đến 6 tháng, không đe dọa sinh mạng và không tổn thương tế bào hạch võng mạc gây mù lòa.

3.1.3. Sự phân nhánh tại khe ổ mắt trên và chi phối vận động hốc mắt

• (1) Ví dụ lâm sàng: Một bệnh nhân bị chấn thương vỡ mỏm xương bướm tại thành trên hốc mắt phàn nàn rằng mình không thể mở mắt (sụp mi) và không thể liếc mắt lên trên. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể liếc mắt xuống dưới hoặc vào trong mũi một cách hoàn toàn bình thường.
• (2) Phân tích chuyên môn: Ngay trước khi đi qua khe bướm (khe ổ mắt trên - superior orbital fissure) để tiến vào không gian hốc mắt, dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) tách thành hai nhánh rõ rệt: nhánh trên (superior division) và nhánh dưới (inferior division). Cả hai nhánh này đều chui qua không gian giới hạn của vòng gân chung Zinn (Annulus of Zinn). Về mặt phân bố giải phẫu của đường dẫn truyền, nhánh trên mang các sợi trục đi lên để chi phối cơ trực trên (superior rectus) nhằm giúp nhãn cầu liếc lên cao và cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris) nhằm giúp nâng nếp mi. Nhánh dưới mang các sợi trục chi phối cơ trực trong (liếc vào trong mũi), cơ trực dưới (liếc xuống thấp), cơ chéo dưới (nhìn lên và xoay ngoài), đồng thời mang theo rễ vận động phó giao cảm đi vào hạch mi (ciliary ganglion) để chi phối cơ vòng mống mắt (co đồng tử) và cơ thể mi (điều tiết độ cong thủy tinh thể). Bản chất sinh lý là sự phân chia dòng tín hiệu điện thế: tổn thương cơ học gây đứt ngang nhánh trên tại khe ổ mắt trên sẽ làm mất xung điện đến cơ trực trên và cơ nâng mi, dẫn đến sụp mi hoàn toàn và liệt liếc lên trên, trong khi nhánh dưới vẫn truyền tín hiệu giúp các cơ còn lại hoạt động.
• (3) Phản biện lầm tưởng: Một lầm tưởng phổ biến trong quá trình chẩn đoán chấn thương hốc mắt là: "Nếu dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) bị đứt hoàn toàn, con mắt sẽ bị liệt cứng ở vị trí chính giữa và không thể cử động theo bất cứ hướng nào". Giải phẫu học hệ cơ nhãn cầu bác bỏ giả thuyết này. Mặc dù dây thần kinh vận nhãn chung chi phối phần lớn (4 trong 6 cơ trực và chéo), nhưng nhãn cầu vẫn nhận tín hiệu vận động từ hai dây thần kinh sọ độc lập khác. Cơ chéo trên (superior oblique muscle) được chi phối bởi dây thần kinh ròng rọc (dây sọ số IV) giúp nhãn cầu liếc xuống và xoay trong; cơ trực ngoài (lateral rectus muscle) được chi phối bởi dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây sọ số VI) giúp nhãn cầu liếc ra phía tai (thái dương). Do đó, nếu dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) bị tổn thương hoàn toàn, nhãn cầu không đứng yên ở giữa mà do sự co kéo mất cân bằng của hệ thống cơ học cơ vân, nhãn cầu sẽ bị cơ trực ngoài và cơ chéo trên kéo lệch ra ngoài và xuống dưới (tạo thành tư thế "down and out" kinh điển). Bản chất là nhãn cầu vẫn chuyển động được về phía ngoại vi nhờ các dây thần kinh lân cận còn nguyên vẹn.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.2] Việc dùng nước muối sinh lý, nước lá, dung dịch tự pha hoặc các sản phẩm không vô khuẩn để nhỏ trực tiếp vào mắt có thể gây những nguy cơ gì trong chăm sóc mắt tại nhà.
• 3.2. Phẫu thuật và Thủ thuật Laser can thiệp góc / Mống mắt
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.4] Việc trì hoãn khám chuyên khoa khi có đau mắt, giảm thị lực, chấn thương, hóa chất bắn vào mắt hoặc triệu chứng tiến triển nhanh có thể khiến chăm sóc mắt tại nhà trở thành một yếu tố làm chậm chẩn đoán và điều trị cần thiết.