6.2. Phẫu thuật Lệ đạo

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi; Phẫu thuật đặt ống Silicon lệ đạo.

6.2.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật lệ đạo

Trước khi tìm hiểu các quy tắc chăm sóc hậu phẫu, người bệnh cần nắm vững bản chất giải phẫu của nhóm Phẫu thuật lệ đạo (bao gồm Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi và Phẫu thuật đặt ống Silicon lệ đạo) để an tâm hơn trong quá trình chăm sóc và hồi phục. Hệ thống lệ đạo là một "đường ống thoát nước" sinh lý, dẫn nước mắt từ góc trong của mắt chảy xuống túi lệ và thoát vào trong hốc mũi. Khi đường ống này bị tắc nghẽn gây chảy nước mắt sống hoặc viêm mủ, bác sĩ sẽ can thiệp để khơi thông. Đối với phẫu thuật đặt ống Silicon, bác sĩ chỉ luồn một sợi dây silicone y tế siêu nhỏ qua đường ống tự nhiên để nong rộng và làm giá đỡ. Đối với phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (Dacryocystorhinostomy - DCR), bác sĩ sẽ tạo một lỗ nhỏ qua xương thành bên mũi, tạo một "cửa sổ" mới nối trực tiếp túi lệ vào niêm mạc mũi để nước mắt thoát thẳng xuống mũi, bỏ qua đoạn ống bị tắc. Toàn bộ các thao tác này chỉ diễn ra ở vùng khóe mắt trong và hốc mũi, không đi vào buồng nội nhãn và không tác động đến giác mạc, thủy tinh thể hay võng mạc. Do đó, người bệnh có thể giảm bớt lo lắng về nguy cơ phẫu thuật lệ đạo sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến nhãn cầu hay gây mất thị lực.

6.2.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Vì phẫu thuật lệ đạo có sự can thiệp trực tiếp vào hốc mũi và vùng da mi mắt chứa nhiều mạch máu, cơ thể có thể xuất hiện những phản ứng sinh lý thường gặp sau đây mà người bệnh cần ghi nhớ để giữ bình tĩnh.

• Người bệnh sẽ thấy nước mắt có lẫn những vệt máu hồng, hoặc hỉ mũi ra cục máu đông hay rỉ máu mũi nhẹ trong 2 đến 3 ngày đầu tiên; đây là hiện tượng rỉ máu mao mạch sinh lý tất yếu khi niêm mạc mũi và xương hốc mũi bị bóc tách để tạo đường hầm mới; máu sẽ tự cầm lại khi cục máu đông hình thành.
• Khu vực hốc mắt, khóe mắt trong và sống mũi của người bệnh sẽ phù nề và xuất hiện các mảng xuất huyết bầm tím; nguyên nhân là do phản ứng viêm cơ học khi bác sĩ thao tác dụng cụ, lượng máu bầm này sẽ tan dần, chuyển sang màu vàng xanh và biến mất sau 1 đến 2 tuần.
• Người bệnh vẫn sẽ cảm thấy chảy nước mắt sống, cộm vướng ở khóe mắt trong và có thể nhìn thấy một sợi dây trong suốt vắt ngang qua hai lỗ lệ; bản chất là do ống silicone đang được lưu lại để làm giá đỡ cho đường hầm mới và tạo ra sự cản trở cơ học tạm thời đối với dòng chảy của nước mắt.
• Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian, thì cần được xem là dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá cấp cứu.

6.2.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Việc chăm sóc sau phẫu thuật lệ đạo không chỉ bảo vệ mắt mà còn bảo vệ cấu trúc hốc mũi, do đó cần được thực hiện đúng hướng dẫn để đường hầm nhân tạo không bị bít tắc trở lại.

Chỉ định về bảo vệ cơ học và áp lực vùng mũi (TỐI QUAN TRỌNG):

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) khi ngủ trong 1 tuần đầu, đồng thời cần tránh đưa tay dụi vào góc trong của mắt. Đặc biệt, người bệnh cần tránh xì mũi, tránh khịt mũi mạnh, và nếu hắt hơi thì cần há to miệng trong tối thiểu 2 đến 4 tuần.
• Giải thích cơ chế: Ống silicone được đặt lỏng lẻo ở khóe mắt, bất kỳ động tác dụi mắt nào cũng có thể móc vào sợi dây này, làm hệ thống ống bị lệch hoặc tuột khỏi vị trí. Trong khi đó, việc xì mũi hay đóng kín miệng khi hắt hơi sẽ tạo ra áp lực tăng cao trong hốc mũi. Áp lực này sẽ đẩy trực tiếp không khí, máu và hệ vi khuẩn từ hốc mũi ngược qua lỗ thông mới tạo, đi lên hốc mắt gây tràn khí hốc mắt (Orbital Emphysema) hoặc làm mất ổn định cục máu đông và gây chảy máu mũi.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh thường cảm thấy ngạt mũi do cục máu đông nên có thói quen bịt mũi xì mạnh để đẩy chất nhầy ra ngoài cho dễ thở. Về mặt y khoa, hành vi này là một cách xử trí không phù hợp. Lực ép khí có thể làm tổn thương mép nối mỏng manh của niêm mạc lệ - mũi vừa được khâu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức mô mềm quanh mắt gây áp-xe.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần ăn thức ăn mềm, nguội trong 24 giờ đầu để tránh làm giãn mạch vùng mặt, duy trì chế độ dinh dưỡng giàu vitamin K và C, cần kiêng rượu, bia và các thức ăn quá nóng, cay trong tối thiểu 2 tuần; người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm đạm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia và gia vị cay nóng gây giãn hệ thống mạch máu ngoại vi trên mặt và mũi rõ rệt. Đối với niêm mạc mũi (nơi có đám rối mạch máu Kiesselbach nhạy cảm), sự giãn mạch này có thể làm mất ổn định cục máu đông đang bít lỗ thông, gây ra biến chứng xuất huyết khó tự cầm.
• Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân truyền tai nhau kinh nghiệm dân gian rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm lồi sẹo bít tắc đường ống nước mắt. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này, tuy nhiên dựa trên nền tảng mô học, quá trình lành thương của niêm mạc (mucosa) trong hốc mũi và túi lệ là quá trình biểu mô hóa bề mặt, hoàn toàn không đi qua con đường tạo mô hạt phì đại dày đặc collagen như sẹo lồi (Keloid) ở da tay chân. Việc kiêng khem đạm động vật không có cơ sở có thể làm cơ thể thiếu nguồn protein thiết yếu để tái tạo màng nhầy, khiến vết mổ chậm liền và tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, không để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay sợi ống silicone ở góc mắt; cần chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc xịt mũi khác nhau (nhóm kháng sinh, kháng viêm Corticosteroid và thuốc co mạch mũi). Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Việc chờ đợi 5 đến 10 phút giúp cho thuốc kháng viêm có thời gian ngấm qua kết mạc để giảm sưng nề lỗ lệ; sức chứa của túi cùng kết mạc rất nhỏ; nếu nhỏ liên tiếp thì một phần đáng kể lượng thuốc có thể bị tràn ra ngoài má. Đối với thuốc xịt mũi co mạch, thuốc cần thời gian để làm xẹp niêm mạc cuốn mũi, giữ cho lỗ thông lệ mũi được thông thoáng.
• Phản biện lầm tưởng: Nhiều bệnh nhân thấy khóe mắt có nhiều ghèn mủ đọng xung quanh ống silicone nên tự ý lấy tăm bông tẩm nước muối chà xát mạnh vào khóe mắt để làm sạch. Hành vi này không phù hợp; lực cơ học có thể làm tuột nút thắt của ống silicone, đồng thời nước muối có thể rửa trôi lớp thuốc kháng sinh đang phủ trên bề mặt ống, tạo điều kiện cho vi khuẩn tạo màng sinh học (Biofilm) ngay trên sợi silicone và gây nhiễm trùng dai dẳng.

6.2.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần nằm nghỉ ngơi tại giường, kê gối cao (khoảng 30-45 độ) để giảm áp lực tĩnh mạch vùng đầu mặt, chườm lạnh quanh sống mũi. Cần tránh uống nước nóng hay tắm nước nóng. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu là để bác sĩ đánh giá nguy cơ xuất huyết mũi thứ phát, kiểm tra xem ống silicone có nằm đúng vị trí ở khóe mắt hay đã vô tình bị lệch hoặc tuột khỏi vị trí, và theo dõi dấu hiệu tràn khí dưới da.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Người bệnh được tắm rửa bình thường nhưng tránh dội nước trực tiếp vào mặt, có thể sinh hoạt thị giác bình thường nhưng cần hạn chế cúi gập người (như buộc dây giày). Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ tiến hành cắt chỉ đường mổ ngoài da (nếu làm phẫu thuật DCR đường ngoài), kiểm tra sự dung nạp của hốc mũi đối với ống silicone, và sử dụng kháng sinh chống nhiễm trùng ngược dòng từ mũi lên mắt.

Giai đoạn 1 tháng đến 3 tháng:

•  Bệnh nhân quay trở lại sinh hoạt hoàn toàn bình thường, có thể xì mũi nhẹ nhàng. Các lần tái khám xa có vai trò quan trọng đối với kết quả của ca mổ; bác sĩ sẽ tiến hành thủ thuật rút ống Silicon lệ đạo (thường sau 1 đến 3 tháng tùy ca), sau đó bơm rửa lệ đạo bằng nước muối sinh lý để xác nhận đường hầm mới tạo đã được biểu mô hóa hoàn toàn và thông thương tốt; nước chảy xuống họng người bệnh một cách tự nhiên.

6.2.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Bệnh nhân cần nhận diện rõ sự khác biệt về mức độ can thiệp giải phẫu giữa Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi và Phẫu thuật đặt ống Silicon lệ đạo đơn thuần để chuẩn bị tâm lý chăm sóc phù hợp.

Đối với Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR): 

• Đây là một can thiệp cấu trúc sâu. Bác sĩ sử dụng dụng cụ chuyên dụng để tạo một đường mở qua xương lệ và bóc tách niêm mạc mũi. Do đó, đặc thù cần lưu ý ở bệnh nhân DCR là nguy cơ chảy máu mũi, hốc mắt sưng bầm tím nhiều, và có thể có vết sẹo nhỏ ngoài da (nếu mổ đường rạch da). Người bệnh nhóm này cần tránh xì mũi và đồ nóng theo hướng dẫn.

Đối với Phẫu thuật đặt ống Silicon lệ đạo đơn thuần: 

• Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp hẹp lệ quản nhẹ, bác sĩ không cắt xương, không rạch da mà chỉ luồn một sợi dây silicone qua đường ống sinh lý có sẵn. Do đó, người bệnh hầu như không bị sưng bầm, không có nguy cơ chảy máu mũi nhiều. Một rủi ro đặc thù của nhóm này là sợi dây silicone có thể bị đứt hoặc tuột ra khỏi khóe mắt nếu bệnh nhân lỡ tay dụi mắt. Do đó, việc đeo kính bảo vệ khi ngủ và ý thức kiểm soát hành vi dụi mắt là yếu tố đặc biệt quan trọng đối với phương pháp này.

6.2.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Các hướng dẫn về kiểm soát áp lực hốc mũi (kiêng xì mũi), phác đồ bảo vệ ống silicone và quản lý biến chứng xuất huyết mũi được biên soạn tuân thủ nghiêm ngặt theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Phẫu thuật Nhựa và Tái tạo Nhãn khoa của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO). Những lập luận bác bỏ kiêng cữ dinh dưỡng dân gian được suy luận từ nguyên lý biểu mô hóa niêm mạc trong y văn quốc tế.

6.2.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu đột nhiên xuất hiện các triệu chứng: máu tươi chảy nhiều từ mũi hoặc trào ngược lên mắt và khó cầm bằng cách bóp cánh mũi, góc trong của mắt phù nề, đỏ, tấy và đau nhức tăng rõ, nhãn cầu bị đẩy ra phía trước và căng, thị lực sụt giảm đột ngột, hoặc phát hiện ống silicone đã bị đứt hoặc tuột ra ngoài mi mắt. Về mặt bệnh học nhãn khoa và tai mũi họng, đây là những dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng nghiêm trọng: Biến chứng xuất huyết động mạch sàng (Ethmoidal artery hemorrhage) có nguy cơ chèn ép và gây tổn thương thần kinh thị giác, Viêm tổ chức hốc mắt (Orbital Cellulitis) do vi khuẩn từ mũi lan vào hốc mắt, hoặc tuột giá đỡ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào như máu chảy nhiều hay mắt sưng lồi kèm đau nhức, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng "chắc do thuốc tan máu bầm đang phát huy tác dụng", đồng thời không nên tự xử trí bằng cách đưa giấy vệ sinh vào mũi rồi nằm nghỉ. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa và tai mũi họng để bảo tồn thị lực. Bệnh nhân cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày đêm. Người bệnh cần được bác sĩ đánh giá và thực hiện các biện pháp cầm máu hoặc dẫn lưu áp-xe hốc mắt kịp thời để bảo tồn thị lực; nếu việc xử trí bị trì hoãn, dây thần kinh thị giác có thể bị tổn thương nghiêm trọng do thiếu máu hoặc nhiễm trùng, dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục sau phẫu thuật thông tắc lệ đạo.

• 3.1. Phẫu thuật tạo đường thoát dịch (Tạo bọng thấm)
• 2.4. Có trường hợp nào đeo kính làm thay đổi số đo độ cận không?
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.1] Việc tự mua và dùng kéo dài các thuốc nhỏ mắt không rõ thành phần hoặc thuốc nhỏ mắt chứa corticoid có thể gây những biến chứng nghiêm trọng nào trong chăm sóc mắt tại nhà.