5.1. Phẫu thuật Ghép giác mạc

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên / ghép lớp trước / ghép nội mô.

5.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật ghép giác mạc

Trước khi tiếp nhận các hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu, người bệnh cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của nhóm phẫu thuật ghép giác mạc (bao gồm Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, ghép lớp trước và ghép nội mô) để có tâm lý vững vàng và hợp tác tốt với bác sĩ. Giác mạc là lớp màng trong suốt ngoài cùng của nhãn cầu. Khi giác mạc bị đục do sẹo, loét hoặc suy tế bào, bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ phần giác mạc bệnh lý này và thay thế bằng một mảnh giác mạc hiến tặng trong suốt từ người đã mất. Tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương, bác sĩ có thể thay toàn bộ độ dày giác mạc (Ghép giác mạc xuyên - Penetrating Keratoplasty), chỉ thay lớp nông phía trước (Ghép lớp trước - Anterior Lamellar Keratoplasty), hoặc chỉ thay lớp màng tế bào mỏng dính ở mặt trong (Ghép nội mô - Endothelial Keratoplasty). Các can thiệp tinh vi này chỉ diễn ra ở lớp vỏ ngoài và khoang nước phía trước nhãn cầu, hoàn toàn không chạm đến hệ thống thần kinh thị giác hay võng mạc ở đáy mắt. Do đó, người bệnh có thể giảm bớt lo lắng về việc "bác sĩ phải tháo cả con mắt ra để thay thế".

5.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Quá trình cơ thể tiếp nhận một mô ghép ngoại lai và phản ứng với các đường khâu vi phẫu có thể tạo ra những triệu chứng sinh lý mà người bệnh cần nắm vững để yên tâm tịnh dưỡng.

• Người bệnh sẽ cảm thấy cộm xốn rõ, chói sáng, chảy nước mắt và có cảm giác như có nhiều hạt cát cọ vào mi mắt; đây là phản ứng cơ học sinh lý do các nút chỉ khâu (sử dụng loại chỉ Nilon 10-0 siêu mảnh) trên bề mặt giác mạc đang cọ xát trực tiếp vào kết mạc mi mỗi khi người bệnh chớp mắt.
• Tròng trắng mắt của người bệnh sẽ đỏ rõ, sưng nề nhẹ và có thể bầm tím, tụ máu từng mảng; nguyên nhân là do bác sĩ sử dụng dụng cụ vành mi và các mũi chỉ khâu cố định nhãn cầu trong ca phẫu thuật kéo dài, hệ thống mao mạch ngoại vi bị xung huyết và sẽ tự tiêu biến trong vài tuần.
• Thị lực của người bệnh sẽ mờ nhòe, hình ảnh biến dạng và dao động liên tục trong nhiều tháng; bản chất giải phẫu là do lực xiết của hàng chục mũi chỉ khâu gây ra tình trạng loạn thị giác mạc độ cao, hoặc do có một bọt khí đang cản trở trục quang học (trong phẫu thuật ghép nội mô).
• Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian, thì cần được xem là dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá cấp cứu.

5.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Ghép giác mạc là một phẫu thuật phức tạp của bán phần trước nhãn cầu, kết quả của mảnh ghép phụ thuộc nhiều vào khả năng kiểm soát miễn dịch và bảo vệ cơ học của người bệnh.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng đa dạng, giàu vitamin để bồi bổ cơ thể, cần kiêng rượu, bia và thuốc lá trong tối thiểu 3 đến 6 tháng; người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia và thuốc lá gây co thắt mạch máu, làm giảm sức đề kháng toàn thân và đặc biệt làm rối loạn nồng độ của các loại thuốc ức chế miễn dịch (chống thải ghép) đang lưu thông trong máu. Mảnh ghép giác mạc cần một môi trường sinh lý tĩnh lặng để dung nạp, bất kỳ sự bùng phát viêm toàn thân nào do chất kích thích đều có thể kích hoạt hệ miễn dịch tấn công mảnh ghép.
• Phản biện lầm tưởng: Đa số người bệnh có tâm lý lo lắng dựa trên truyền miệng dân gian, cho rằng việc ăn rau muống hay thịt bò sẽ làm "lồi sẹo" tại viền mảnh ghép, làm hỏng con mắt vừa được hiến tặng. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này, tuy nhiên dựa trên nền tảng mô học, giác mạc là một tổ chức vô mạch hoàn toàn. Cơ chế gắn kết mép ghép giác mạc phụ thuộc vào sự trượt của tế bào biểu mô và hoạt động của nguyên bào sợi giác mạc (keratocytes), hoàn toàn không đi qua con đường tạo mô hạt phì đại dày đặc mạch máu như cấu trúc da người. Việc người bệnh tự ép mình ăn uống kham khổ chỉ dẫn đến suy nhược cơ thể, làm cho lớp biểu mô giác mạc chậm lành, từ đó làm tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập gây loét mảnh ghép.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay kỹ lưỡng bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, tuyệt đối không được để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay bất kỳ vị trí nào trên mảnh ghép giác mạc; cần tuân thủ nguyên tắc chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (nhóm kháng sinh dự phòng, thuốc kháng viêm Corticosteroid chống thải ghép, thuốc hạ nhãn áp, và nước mắt nhân tạo). Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Việc tuân thủ thời gian chờ 5 đến 10 phút có vai trò quan trọng để nồng độ thuốc kháng viêm Steroid ngấm sâu vào tiền phòng, tạo ra một hàng rào ức chế bạch cầu tấn công mảnh ghép; sức chứa của túi cùng kết mạc mắt người rất hạn chế, nếu nhỏ dồn dập, giọt thuốc sau sẽ đẩy hoàn toàn giọt thuốc trước ra ngoài má, làm giảm hiệu quả của biện pháp điều trị chống thải ghép quan trọng này.
• Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân thấy mắt có nhiều rỉ dịch mủ do chỉ khâu nên tự ý dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa nhiều lần vào mắt để "rửa cho sạch". Về mặt y khoa, hành vi này là một cách xử trí không phù hợp. Dòng nước áp lực cao không chỉ rửa trôi lớp thuốc Steroid, gây ra phản ứng thải ghép (Graft rejection), mà còn tạo điều kiện cho các vi khuẩn thường trú từ bờ mi đi qua các khe hở siêu nhỏ giữa các mũi chỉ khâu và xâm nhập trực tiếp vào buồng nội nhãn, dẫn đến viêm mủ nội nhãn và ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả ca mổ.

Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu nghiêm ngặt:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm chống va đập khi ngủ trong tối thiểu 1 đến 3 tháng đầu tiên, và cần tránh đưa tay dụi mắt, xoa mắt hay ấn nắn nhãn cầu. Người bệnh cần tránh ho mạnh, rặn mạnh hoặc cúi gập người qua thắt lưng.
• Giải thích cơ chế: Mảnh ghép giác mạc xuyên được cố định vào mắt người bệnh bằng một đường khâu tròn 360 độ (gồm 16 đến 24 mũi chỉ). Đường khâu này tạo ra một vòng nhược cơ học đáng kể trên vỏ nhãn cầu. Bất kỳ áp lực tĩnh mạch nào tăng lên từ việc cúi người, rặn, ho, hoặc lực ép từ bên ngoài đều có thể làm đứt chỉ khâu.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh thường có tư duy chủ quan, cho rằng vết mổ đã được khâu kín bằng mười mấy mũi chỉ thì "chắc chắn như may quần áo", nên lười đeo kính bảo vệ khi đi ngủ vì cảm thấy vướng víu. Hành động này có thể gây biến chứng: việc dụi mắt vô thức trong giấc ngủ sâu hoặc vô tình nằm úp mặt đè nhãn cầu xuống gối sẽ tạo ra lực tác động mạnh, có thể làm đứt hệ thống chỉ khâu. Mảnh ghép giác mạc có thể mất ổn định, đồng thời các cấu trúc nội nhãn (mống mắt, thủy tinh thể) có nguy cơ bị tổn thương nghiêm trọng, từ đó ảnh hưởng nặng đến cấu trúc nhãn cầu và thị lực.

5.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu là để bác sĩ đánh giá độ kín của mép ghép (Seidel test) nhằm đảm bảo không có rò rỉ thủy dịch làm xẹp buồng tiền phòng, đo áp lực nội nhãn để tầm soát cơn tăng nhãn áp cấp, và kiểm tra bọt khí nội nhãn (đối với phương pháp ghép nội mô).

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Người bệnh tuyệt đối không để nước máy, nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm rửa (cần gội đầu ở tư thế ngửa đầu ra sau như ở tiệm); người bệnh cần cho mắt nghỉ ngơi, tránh đọc sách hay nhìn màn hình vì giác mạc đang loạn thị mức độ cao gây nhức đầu. Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ kiểm tra tiến trình biểu mô hóa trên bề mặt mảnh ghép, đảm bảo lớp màng ngoài cùng đã che phủ hoàn toàn các nút chỉ khâu để chống vi khuẩn xâm nhập, từ đó đưa ra chỉ định duy trì thuốc kháng viêm Steroid liều cao.

Giai đoạn 1 tháng đến 6 tháng: 

• Bệnh nhân cần tránh bơi lội và các hoạt động thể thao có tính chất va đập mạnh. Việc tái khám định kỳ trong giai đoạn này mang tính quyết định để bác sĩ soi tế bào nội mô, đánh giá độ trong suốt của mảnh ghép và đặc biệt là tầm soát các dấu hiệu Thải ghép (Rejection lines). Dựa trên biểu đồ giác mạc, bác sĩ sẽ quyết định thời điểm cắt tỉa dần từng mũi chỉ khâu (đối với ghép giác mạc xuyên) để điều chỉnh độ loạn thị.

5.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Bệnh nhân cần phân biệt rõ ràng sự khác biệt về giải phẫu sinh cơ học giữa Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên/lớp trước và Phẫu thuật ghép nội mô, bởi chúng quyết định hoàn toàn tư thế nằm trong những ngày đầu.

Đối với Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (PK) và Ghép lớp trước (ALK): 

• Mảnh ghép được cố định cơ học bằng rất nhiều mũi chỉ khâu xuyên qua chiều dày giác mạc. Người bệnh nhóm này không bắt buộc duy trì một tư thế nằm cố định, có thể nằm ngửa hoặc nằm nghiêng (miễn không đè lên mắt). Tuy nhiên, thời gian phải kiêng cữ va đập, bảo vệ mắt kéo dài hơn rất nhiều (lên tới 1-2 năm) cho đến khi toàn bộ chỉ khâu được cắt bỏ, vì nhãn cầu còn tương đối yếu về mặt cơ học.

Đối với Phẫu thuật ghép nội mô (EK / DSAEK / DMEK): 

• Mảnh ghép nội mô là một màng tế bào mỏng, dính như màng bọc thực phẩm, được đưa vào mặt trong giác mạc qua một đường mổ siêu nhỏ. Bác sĩ KHÔNG dùng chỉ khâu để giữ mảnh ghép này, mà bơm một bọt khí lớn vào buồng tiền phòng. Bọt khí này sẽ nổi lên và ép chặt mảnh ghép vào mặt sau giác mạc bệnh nhân. ĐIỂM KHÁC BIỆT CẦN LƯU Ý: Bệnh nhân ghép nội mô cần duy trì tư thế nằm ngửa (mặt hướng thẳng lên trần nhà) liên tục 24/24 giờ trong 1 đến 3 ngày đầu tiên theo chỉ định y khoa. Nếu người bệnh nằm sấp hoặc đứng lên đi lại quá nhiều, bọt khí sẽ không ép mảnh ghép đúng vị trí, mảnh ghép nội mô có thể lệch xuống đáy tiền phòng, dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật. Ngược lại, nhãn cầu của bệnh nhân ghép nội mô lại tương đối vững chắc, thị lực có thể phục hồi nhanh chỉ sau vài tuần.

5.1.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Toàn bộ các quy tắc về bảo vệ đường khâu giác mạc, ép tư thế bọt khí trong ghép nội mô, và phác đồ theo dõi miễn dịch được biên soạn dựa trên Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh lý Giác mạc và Ghép giác mạc của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO) và các hướng dẫn chuyên sâu của Hiệp hội Giác mạc Thế giới (The Cornea Society).

5.1.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu đột nhiên xuất hiện các triệu chứng theo quy tắc "RSVP" kinh điển trong nhãn khoa: R (Redness - Mắt đột nhiên đỏ tăng rõ), S (Sensitivity to light - Chói sáng rõ, khó mở mắt), V (Vision decrease - Thị lực sụt giảm đột ngột), P (Pain - Đau nhức nhãn cầu liên tục). Ngoài ra, cần cảnh giác khi thấy dịch mủ màu vàng/xanh ứa ra hoặc thấy một sợi chỉ đen bị đứt nhô ra khỏi kết mạc. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng nghiêm trọng: Cơn thải ghép giác mạc cấp tính (Corneal Graft Rejection) khi hệ miễn dịch đang phản ứng chống lại mảnh ghép, Bục chỉ khâu gây rò rỉ nội nhãn, hoặc Viêm loét nhiễm trùng mảnh ghép đe dọa biến chứng viêm mủ nội nhãn toàn phát.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào trong bộ "RSVP" nêu trên, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng "chắc do mắt mỏi hoặc do thời tiết nên đỏ đau" rồi tự ý mua thuốc nhỏ mắt hay nhắm mắt đi ngủ chờ qua ngày. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn độ trong của mảnh ghép và thị lực. Bệnh nhân cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày đêm. Thời gian vàng để đảo ngược quá trình thải ghép chỉ được tính bằng giờ; nếu không được bác sĩ can thiệp kiểm soát phản ứng miễn dịch bằng Corticosteroid liều cao kịp thời hoặc khâu lại vết đứt chỉ, các tế bào nội mô hiến tặng có thể bị tổn thương nghiêm trọng, làm mảnh ghép mất độ trong, ảnh hưởng nặng đến thị lực và có thể dẫn đến nhu cầu ghép giác mạc lại.
  

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.4] Việc trì hoãn khám chuyên khoa khi có đau mắt, giảm thị lực, chấn thương, hóa chất bắn vào mắt hoặc triệu chứng tiến triển nhanh có thể khiến chăm sóc mắt tại nhà trở thành một yếu tố làm chậm chẩn đoán và điều trị cần thiết.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.1] Những thói quen vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng quanh mắt nào nên được áp dụng trong chăm sóc mắt tại nhà để hạn chế kích ứng và nhiễm khuẩn.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [3.2] Việc nghỉ mắt, chớp mắt thường xuyên, hạn chế luồng gió trực tiếp và điều chỉnh độ ẩm môi trường có vai trò như thế nào trong chăm sóc mắt tại nhà khi mắt bị khô hoặc mỏi.