[7.4] Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên đường thị giác và kiểu khiếm khuyết thị trường.
[7] Đường dẫn truyền thị giác từ mắt lên não diễn ra như thế nào?
7.4.1. Tổn thương trước giao thoa (Pre-chiasmal lesions): Tổn thương thần kinh thị giác một bên và nguyên lý mù đơn nhãn
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis) bị viêm dây thần kinh thị giác (Optic Neuritis) cấp tính ở mắt phải. Bệnh nhân mất hoàn toàn thị lực vùng trung tâm (ám điểm trung tâm - central scotoma) ở mắt phải, nhưng khi che mắt phải lại, mắt trái vẫn nhìn rõ toàn bộ không gian 10/10.
- (2) Phân tích: Dây thần kinh thị giác (dây II) mang 100% sợi trục của các tế bào hạch võng mạc từ một nhãn cầu duy nhất đi về phía não bộ. Về mặt giải phẫu học, ở giai đoạn trước khi tiến đến hố yên, chưa có bất kỳ sự giao thoa hay trộn lẫn tín hiệu nào giữa hai mắt. Do đó, một tổn thương cơ học, thiếu máu, hay viêm nhiễm xảy ra trên thân dây thần kinh thị giác bên phải sẽ chỉ tiêu diệt các sợi cáp của nhãn cầu bên phải. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự xơ hóa bao myelin và đứt gãy sợi trục khu trú. Kết quả chức năng là toàn bộ các khiếm khuyết thị trường (từ ám điểm nhỏ, khuyết hình cung, cho đến mù lòa hoàn toàn) BẮT BUỘC chỉ xuất hiện ở mắt cùng bên với tổn thương (ipsilateral), trong khi mắt đối diện duy trì thị trường toàn vẹn tuyệt đối.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Khi một bệnh nhân đột ngột thấy mờ đi ở một mắt và có một vùng đen che khuất tầm nhìn của mắt đó, bệnh nhân và các bác sĩ nội khoa tuyến cơ sở thường lập tức nghi ngờ bệnh nhân mắc tai biến mạch máu não (đột quỵ não) và chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não.
- Bằng chứng giải phẫu học làm rõ vấn đề: Bản chất giải phẫu định khu khẳng định rằng: Đột quỵ xảy ra ở bán cầu đại não (tổn thương sau giao thoa) TUYỆT ĐỐI KHÔNG BAO GIỜ gây mù hay khuyết thị trường ở một mắt duy nhất. Một tổn thương não bộ luôn gây khiếm khuyết trên cả hai mắt. Việc mất thị trường hoàn toàn chỉ ở một mắt chứng minh chắc chắn vị trí tổn thương nằm ở dây thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu (trước giao thoa). Việc chỉ định chụp CT sọ não trong trường hợp này có thể làm chậm quá trình đánh giá phù hợp, thay vào đó, người bệnh cần được đánh giá bằng cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt có tiêm thuốc cản từ để tìm kiếm sự chèn ép hoặc viêm nhiễm tại chính đoạn dây thần kinh thị giác nằm trong hốc mắt. (Nguyên lý định khu này được quy định rõ trong tài liệu AAO BCSC Section 5: Neuro-Ophthalmology).
7.4.2. Tổn thương tại giao thoa thị giác (Chiasmal lesions): Sự cắt đứt chọn lọc bó sợi bắt chéo và hội chứng bán manh đồng danh hai thái dương
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân có khối u tuyến yên (Pituitary adenoma) phình to, thường xuyên đi lại va đập vai vào khung cửa hai bên. Khi đo thị trường, bệnh nhân hoàn toàn không nhìn thấy bất kỳ vật thể nào nằm ở khu vực rìa ngoài cùng (phía thái dương) của cả hai mắt, tạo ra một ranh giới chia đôi tầm nhìn theo chiều dọc rõ rệt.
- (2) Phân tích: Giao thoa thị giác nằm vắt ngang ngay phía trên tuyến yên. Tại trung tâm của ngã tư này, CHỈ CÓ các sợi trục xuất phát từ võng mạc phía mũi (quản lý vùng thị trường phía thái dương) của cả hai mắt bắt chéo sang bán cầu đối diện. Các sợi từ võng mạc thái dương (quản lý vùng thị trường phía mũi) lại đi vòng ở mép ngoài mà không bắt chéo. Khi một khối u tuyến yên từ dưới đáy sọ phát triển lên trên, nó sẽ tạo áp lực cơ học bóp nghẹt chính giữa giao thoa thị giác. Bản chất giải phẫu bệnh là sự thiếu máu cục bộ và chèn ép vật lý chỉ tác động vào bó sợi đang bắt chéo, trong khi bó sợi đi thẳng hai bên được bảo tồn hoàn toàn. Hậu quả chức năng đặc hiệu là hội chứng bán manh hai thái dương (Bitemporal hemianopsia) - bệnh nhân bị mù toàn bộ nửa thị trường ngoài cùng của cả hai mắt, nhưng hai nửa thị trường phía trong mũi vẫn chập lại với nhau giúp bệnh nhân nhìn rõ phía trước mặt.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Nhiều bệnh nhân glôcôm (thiên đầu thống) giai đoạn cuối bị thu hẹp thị trường, chỉ còn nhìn thấy như qua một ống trúc (thị trường hình ống), lầm tưởng rằng họ bị u não chèn ép giống như hội chứng bán manh hai thái dương vì cả hai bệnh đều gây mất thị trường ngoại vi.
- Bằng chứng giải phẫu bệnh làm rõ vấn đề: Tuy kết quả chức năng cảm nhận đều là mất tầm nhìn hai bên, nhưng bản chất giải phẫu tổn thương khác biệt hoàn toàn. Trong bệnh lý glôcôm, tổn thương xuất phát từ đĩa thị (lỗ thủng lá sàng), làm chết các sợi thần kinh theo các bó hình cung (arcuate nerve fiber bundles) ôm quanh hoàng điểm. Ranh giới mất thị trường của glôcôm có hình vòng cung, tuân theo đường phân chia vĩ tuyến ngang (horizontal raphe). Ngược lại, tổn thương tại giao thoa thị giác do u não cắt đứt tín hiệu theo trục đường giữa dọc của võng mạc. Ranh giới mất thị trường của u tuyến yên là một đường thẳng đứng chia đôi thị trường rõ rệt (vertical midline). Việc phân tích hình thái ranh giới thị trường trên máy đo tự động (Humphrey Visual Field) sẽ giúp xác định vị trí bệnh lý nằm tại nhãn cầu hay tại hộp sọ.
7.4.3. Tổn thương dải thị giác đến thể gối ngoài (Optic tract lesions): Định luật bán manh đồng danh đối bên (Contralateral Homonymous Hemianopsia)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch não giữa (MCA) bên phải. Sau khi tỉnh lại, bệnh nhân chỉ ăn thức ăn ở nửa bên phải của đĩa cơm và hoàn toàn bỏ qua thức ăn ở nửa bên trái đĩa, đồng thời liên tục va chạm vào các chướng ngại vật nằm ở phía bên trái của cơ thể.
- (2) Phân tích: Từ dải thị giác (optic tract) đi về phía sau của não bộ, toàn bộ mạng lưới đã được thiết lập theo nguyên lý đối bên tuyệt đối. Dải thị giác bên phải chứa toàn bộ các sợi thần kinh chịu trách nhiệm cho nửa thị trường bên trái của cả hai mắt (bao gồm sợi từ võng mạc thái dương mắt phải và sợi đã bắt chéo từ võng mạc mũi mắt trái). Bất kỳ một tổn thương giải phẫu nào (nhồi máu, xuất huyết, u tủy) cắt ngang dải thị giác bên phải sẽ làm mất toàn bộ luồng tín hiệu từ không gian bên trái truyền về. Bản chất sinh lý bệnh ở đây là sự vô hiệu hóa đồng thời một nửa dữ liệu của hệ thống, dẫn đến kết quả chức năng là hội chứng bán manh đồng danh bên trái (Left homonymous hemianopsia) - bệnh nhân bị mù hoàn toàn nửa thị trường bên trái của cả mắt trái và mắt phải.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Khi được hỏi "Bác không nhìn thấy ở đâu?", người bệnh mắc chứng bán manh đồng danh bên trái thường lấy tay che mắt trái lại và khẳng định: "Mắt trái của tôi bị mù hoàn toàn rồi bác sĩ ạ, còn mắt phải vẫn nhìn tốt".
- Bằng chứng giải phẫu học làm rõ vấn đề: Đây là một cách diễn giải không gian chưa chính xác mang tính bản năng của con người. Bệnh nhân nhầm lẫn giữa "không gian bên trái" và "con mắt bên trái". Bằng chứng khám giải phẫu lâm sàng cho thấy: Nếu bác sĩ yêu cầu bệnh nhân bịt mắt trái lại (con mắt mà họ cho là bị mù) và yêu cầu họ dùng mắt phải nhìn thẳng, họ vẫn SẼ KHÔNG nhìn thấy bất kỳ ngón tay nào của bác sĩ đang ngoe nguẩy ở phía bên trái không gian của con mắt phải. Giải phẫu thần kinh khẳng định tổn thương sau giao thoa cắt đứt "không gian", chứ không cắt đứt "nhãn cầu". Việc bệnh nhân cho rằng mắt trái bị mù là sự nhầm lẫn nhận thức do toàn bộ không gian bên trái bị mất khỏi trường nhìn. Cần giải thích rõ cơ chế này để bệnh nhân hiểu nguồn gốc bệnh lý nằm ở đại não chứ không phải do tổn thương tại mắt.
7.4.4. Tổn thương tia thị giác (Optic radiation lesions): Sự chia tách thùy thái dương và thùy đỉnh tạo nên góc phần tư (Quadrantanopia)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ một phần thùy thái dương bên trái để điều trị động kinh, phát hiện ra mình vĩnh viễn không thể nhìn thấy các biển báo giao thông treo ở góc cao phía bên phải, hiện tượng này được nhãn khoa gọi là "chiếc bánh trên bầu trời" (pie in the sky).
- (2) Phân tích: Khi rời khỏi thể gối ngoài (LGN), các sợi thần kinh lan tỏa thành một mạng lưới rộng lớn gọi là tia thị giác để tiến tới thùy chẩm. Để đi qua khối chất trắng rộng lớn của đại não, tia thị giác chia làm hai bó hoàn toàn biệt lập. Bó thứ nhất mang tín hiệu của phần thị trường phía trên, vòng sâu xuống dưới qua thùy thái dương (gọi là vòng Meyer - Meyer's loop). Bó thứ hai mang tín hiệu của phần thị trường phía dưới, đi thẳng qua thùy đỉnh (Parietal lobe). Việc phân tách giải phẫu học này khiến cho các nhồi máu não khu trú ở một thùy duy nhất không gây mù nửa thị trường, mà tạo ra khiếm khuyết hình góc phần tư. Tổn thương thùy thái dương gây khuyết góc phần tư trên đối bên (superior homonymous quadrantanopia). Tổn thương thùy đỉnh gây khuyết góc phần tư dưới đối bên (inferior homonymous quadrantanopia - hiện tượng "pie on the floor").
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Các bác sĩ nội khoa đôi khi cho rằng thị trường chỉ bị chia thành hai nửa trái - phải, nên nếu bệnh nhân bị đột quỵ thùy đỉnh mà không thấy mất nửa thị trường thì kết luận hệ thống thị giác không bị ảnh hưởng.
- Bằng chứng giải phẫu định khu làm rõ vấn đề: Việc đánh giá thị trường thô sơ bằng cách vẫy tay ở hai bên (confrontation visual field test) thường bỏ sót các khuyết tật góc phần tư vì độ phủ của tay quá rộng. Do đặc điểm giải phẫu bó sợi đỉnh, bác sĩ phải test kỹ các góc chéo (đặc biệt là góc chéo dưới). Một bệnh nhân bị tổn thương thùy đỉnh phải có thể nhìn thẳng rất tốt, nhưng họ sẽ liên tục bước hụt cầu thang hoặc vấp ngã vào các vật cản ở góc dưới bên trái, do bó tia thị giác phụ trách khu vực "nhìn xuống đất" ở thùy đỉnh đã bị hoại tử do nhồi máu. Việc bỏ qua các đánh giá thị trường góc phần tư sẽ dẫn đến việc định khu sai lệch thùy não bị đột quỵ. (Kiến thức dựa trên Clinical Neuroanatomy).
7.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Bệnh nhân đột ngột bị sập một nửa tầm nhìn (như có một tấm màn đen kéo ngang qua một nửa không gian) [CẤP CỨU]; đột ngột mất tầm nhìn ở hai bên rìa kèm theo đau đầu dữ dội như búa bổ và nôn mửa [CẤP CỨU]; mất thị trường đột ngột đi kèm với yếu liệt tay chân hoặc nói ngọng [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các triệu chứng khuyết thị trường đột ngột nguyên phát (không có tiền sử viêm nhiễm hay bệnh mắt từ trước) là dấu hiệu cảnh báo các tình trạng mạch máu thần kinh trung ương cấp tính. Cơ chế thứ nhất là Nhồi máu não/Xuất huyết não (Stroke) cắt đứt nguồn cung cấp oxy cho dải thị giác hoặc vỏ não. Cơ chế thứ hai là Đột quỵ tuyến yên (Pituitary Apoplexy) - khối u tuyến yên bị xuất huyết bên trong, có thể tăng kích thước nhanh trong vài giờ, gây chèn ép giao thoa thị giác bằng áp lực cơ học. Nơ-ron thần kinh trung ương không có khả năng dự trữ oxy; chỉ sau 4 đến 6 tiếng thiếu máu, hàng triệu sợi trục thị giác có thể bị tổn thương không hồi phục và trải qua quá trình chết theo chương trình (apoptosis) hoàn toàn không thể đảo ngược.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng Cấp cứu Thần kinh - Nhãn khoa đe dọa trực tiếp tính mạng và thị lực vĩnh viễn. Thời gian vàng để can thiệp tiêu sọ/giảm áp được tính bằng phút và có thể giới hạn ở mức tối đa dưới 4,5 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi đột ngột thấy tầm nhìn bị che đen một nửa, hoặc che khuất hai bên, nhiều người bệnh (đặc biệt là người trung niên) tự lý giải rằng: "Chắc do mình làm việc máy tính nhiều quá nên hoa mắt", "Có thể do tụt huyết áp hoặc ngủ sai tư thế bị chèn dây thần kinh, cứ lên giường ngủ một giấc là sáng mai mắt sẽ tự sáng lại".
- (2) Phản biện đanh thép: Đây là một cách lý giải có thể làm chậm việc nhận diện tình trạng cấp tính. Hiện tượng hoa mắt do mệt mỏi chỉ làm mờ toàn bộ tầm nhìn trong vài giây. Khi tầm nhìn của người bệnh xuất hiện khiếm khuyết có ranh giới rõ, tạo thành các vùng mất thị trường ở một nửa không gian, đó là dấu hiệu lâm sàng cần được đánh giá y tế khẩn cấp vì có thể liên quan đến tình trạng thiếu oxy của mô não do bất thường mạch máu hoặc cục máu đông gây tắc nghẽn. Nếu người bệnh trì hoãn đánh giá y tế để "đi ngủ một giấc", tình trạng bệnh có thể tiếp tục tiến triển, làm tăng nguy cơ tổn thương một vùng não, suy giảm thị trường, yếu liệt nửa người hoặc ảnh hưởng đến tính mạng do áp lực sọ não tăng cao.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện mất thị trường đột ngột (đặc biệt là mất nửa thị trường hay mất hai bên thái dương), người bệnh cần được đánh giá y tế khẩn cấp thay vì đi ngủ, chờ đến sáng để đi khám tại phòng khám mắt hoặc tự ý cạo gió hay bấm huyệt. Người bệnh cần gọi xe cấp cứu (115) hoặc nhờ người nhà đưa đến Trung tâm Cấp cứu Đột quỵ của bệnh viện đa khoa tuyến cuối gần nhất để được đánh giá, chụp Cắt lớp vi tính (CT) hoặc Cộng hưởng từ (MRI) sọ não khẩn cấp và có phương án can thiệp phù hợp nhằm hạn chế nguy cơ tổn thương thần kinh, bảo tồn thị lực và tránh ảnh hưởng đến tính mạng.
