1.1. PHẪU THUẬT KHÚC XẠ - Nhóm mổ Khúc xạ Laser tạo vạt và rút mô

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật ReLEx SMILE; Phẫu thuật CLEAR; Phẫu thuật Femtosecond LASIK; Phẫu thuật LASIK cơ bản.

1.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật khúc xạ laser tạo vạt và rút mô

Trước khi đi vào chi tiết chăm sóc, người bệnh cần hiểu rõ bản chất can thiệp của các phương pháp phẫu thuật gồm ReLEx SMILE, CLEAR, Femtosecond LASIK và LASIK cơ bản để giảm bớt lo lắng và chuẩn bị tâm lý phù hợp. Tất cả các phương pháp này chỉ sử dụng năng lượng laser can thiệp vào lớp nhu mô của giác mạc (lớp màng trong suốt ngoài cùng của nhãn cầu) nhằm thay đổi độ cong của giác mạc, từ đó điều chỉnh tật khúc xạ. Về mặt giải phẫu học, tia laser không tác động trực tiếp đến các cấu trúc nội nhãn phía sau như thủy tinh thể, võng mạc hay dây thần kinh thị giác. Do đó, phẫu thuật khúc xạ laser trên giác mạc không trực tiếp gây tổn thương đáy mắt như một số người bệnh có thể lo lắng.

1.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Sau khi tác động laser lên giác mạc, mắt người bệnh sẽ trải qua một quá trình lành thương sinh lý với các biểu hiện sinh lý thường gặp mà người bệnh cần nắm rõ để yên tâm tĩnh dưỡng.

• Người bệnh sẽ cảm thấy cộm xốn nhẹ, chảy nước mắt và chói sáng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên; nguyên nhân là do các đầu mút thần kinh cảm giác trên bề mặt giác mạc bị kích thích và đang trong quá trình tái tạo biểu mô thần kinh.
• Thị lực của người bệnh có thể dao động, nhìn rõ ở khoảng cách này nhưng lại mờ ở khoảng cách khác trong vài tuần đầu; đây là hệ quả của việc màng phim nước mắt chưa ổn định và bề mặt giác mạc vẫn còn hiện tượng phù nề vi thể sau khi chiếu laser.
• Tình trạng khô mắt nhẹ đến trung bình là diễn biến thường gặp ở người bệnh phẫu thuật khúc xạ, do các nhánh thần kinh giác mạc tạm thời bị cắt đứt làm giảm tín hiệu của phản xạ tiết nước mắt đến tuyến lệ; tình trạng này sẽ dần hồi phục từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6.
• Tuy nhiên, bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào nếu ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian thì phải được xem là dấu hiệu cảnh báo cấp cứu.

1.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Việc chăm sóc mắt sau phẫu thuật khúc xạ cần được thực hiện theo hướng dẫn y khoa dựa trên sinh lý giác mạc, thay vì dựa vào cảm tính.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh ăn uống đủ chất dinh dưỡng, cần kiêng sử dụng rượu, bia và các chất kích thích trong ít nhất 1 tháng đầu; không cần kiêng cữ bất kỳ loại thực phẩm nào khác như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia làm giãn mạch ngoại vi, gây suy giảm hệ miễn dịch toàn thân, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm và có thể tương tác với các loại thuốc kháng sinh, kháng viêm đang sử dụng và làm giảm hiệu lực điều trị của thuốc.
• Phản biện lầm tưởng: Bệnh nhân thường có quan niệm dựa trên kinh nghiệm dân gian rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm sẹo vết mổ ở mắt bị lồi. Hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể của các tổ chức chuyên môn về vấn đề này, tuy nhiên dựa trên giải phẫu học giác mạc, giác mạc là một mô hoàn toàn vô mạch (không có mạch máu), cơ chế lành thương diễn ra bằng sự tăng sinh biểu mô và nguyên bào sợi giác mạc, hoàn toàn khác biệt với cơ chế tạo sẹo lồi ở các mô da có mạch máu. Việc tự kiêng khem các thực phẩm giàu đạm này không có cơ sở rõ ràng về mặt nhãn khoa mà còn làm cơ thể thiếu hụt protein, làm chậm quá trình lành thương tổng thể.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, không để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay kết mạc, đồng thời cần chờ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc kháng viêm, và nước mắt nhân tạo). Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đơn thuốc của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Việc chờ 5 đến 10 phút giúp loại thuốc nhỏ trước đó có đủ thời gian thẩm thấu qua các lớp tế bào giác mạc, đồng thời túi cùng kết mạc của mắt chỉ chứa được một thể tích dung dịch rất nhỏ (khoảng 30 microliter).
• Phản biện lầm tưởng: Nhiều bệnh nhân có thói quen nhỏ liên tiếp các loại thuốc cùng lúc vì sợ quên, dẫn đến việc giọt thuốc thứ hai có thể làm tràn một phần giọt thuốc thứ nhất, khiến mắt không nhận đủ nồng độ thuốc trị liệu và làm giảm hiệu quả kiểm soát viêm nhiễm. Hơn nữa, việc tự ý dùng nước muối sinh lý rửa trực tiếp vào mắt vì nghĩ rằng sẽ sạch hơn là một cách xử trí không phù hợp; hành động này có thể làm giảm sự ổn định của màng phim nước mắt sinh lý đang bảo vệ giác mạc, đồng thời làm tăng nguy cơ đưa vi khuẩn từ môi trường bên ngoài vào vết mổ.

Chỉ định về bảo vệ cơ học giác mạc:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm khi ngủ trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, đồng thời cần tránh đưa tay lên dụi mắt.
• Giải thích cơ chế: Trong khi ngủ, lớp biểu mô giác mạc đang trong quá trình gắn kết lại với lớp nhu mô bên dưới thông qua các phức hợp bám dính; các cấu trúc này trong những ngày đầu chưa ổn định hoàn toàn và có thể bị ảnh hưởng bởi lực cơ học.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh thường tự tin cho rằng mình có thể kiểm soát được hành vi của đôi tay khi ngủ nên từ chối đeo kính bảo vệ vì cho rằng kính gây vướng víu. Hậu quả về mặt nhãn khoa là phản xạ dụi mắt vô thức trong giấc ngủ sâu sẽ tạo ra một lực cắt (shear force) tác động lên bề mặt nhãn cầu, gây nhăn vạt giác mạc, xô lệch vết mổ, làm ảnh hưởng đến trục quang học và cần được bác sĩ đánh giá, can thiệp phù hợp kịp thời.

1.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

• Giai đoạn 24 giờ đầu tiên: Bệnh nhân cần nhắm mắt nghỉ ngơi nhiều, hạn chế tiếp xúc với màn hình thiết bị điện tử. Mục đích y khoa của lịch tái khám sau 1 ngày là để bác sĩ đánh giá bề mặt giác mạc thông qua sinh hiển vi, xác nhận vạt giác mạc (trong phẫu thuật LASIK, Femtosecond LASIK) hoặc mép vết mổ (trong phẫu thuật ReLEx SMILE, CLEAR) đã nằm đúng vị trí giải phẫu, không bị xô lệch và loại trừ các dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính sơ phát.
• Giai đoạn 1 tuần đầu: Người bệnh cần tránh để nước máy hay nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm gội; thói quen thị giác cần tuân thủ quy tắc 20-20-20 (nhìn gần 20 phút thì nhìn xa 20 feet trong 20 giây). Mục đích tái khám sau 1 tuần là để bác sĩ đánh giá quá trình biểu mô hóa bề mặt giác mạc đã hoàn tất hay chưa, từ đó đưa ra quyết định ngừng thuốc kháng sinh, chỉ duy trì thuốc kháng viêm và nước mắt nhân tạo để chống biến chứng viêm giác mạc.
• Giai đoạn 1 tháng đầu: Bệnh nhân cần tránh bơi lội, các môn thể thao đối kháng mạnh và không trang điểm vùng mắt để tránh hóa chất lọt vào màng phim nước mắt. Mục đích tái khám sau 1 tháng là để bác sĩ đo đạc khúc xạ tồn dư sau khi giác mạc đã bớt phù nề, đo áp lực nội nhãn nhằm tầm soát nguy cơ tăng nhãn áp do sử dụng thuốc kháng viêm nhóm Steroid kéo dài, đồng thời kiểm tra mức độ tổn thương của các tuyến Meibomian để điều chỉnh phác đồ trị khô mắt.

1.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Trong nhóm phẫu thuật khúc xạ laser tạo vạt và rút mô, có sự khác biệt về sinh cơ học giác mạc dẫn đến phác đồ chăm sóc cơ học khác nhau; người bệnh cần phân biệt các phương pháp này.

Đối với nhóm tạo vạt giác mạc (Phẫu thuật LASIK cơ bản và Femtosecond LASIK): 

• Bác sĩ tạo một vạt giác mạc với đường mổ vòng cung dài khoảng 20mm. Do đó, nguy cơ biến chứng xô lệch vạt, nhăn vạt cần được lưu ý và có thể kéo dài. Người bệnh phẫu thuật LASIK và Femtosecond LASIK cần đeo kính bảo vệ mắt khi ngủ tối thiểu 1 tuần, đồng thời cần tránh dụi mắt, bơi lội và tham gia thể thao đối kháng trong ít nhất 1 đến 3 tháng. Đồng thời, việc tác động đến nhiều dây thần kinh giác mạc khiến tình trạng khô mắt rõ hơn, do đó có thể cần nhỏ nước mắt nhân tạo với tần suất cao hơn.

Đối với nhóm rút mô (Phẫu thuật ReLEx SMILE và CLEAR): 

• Không lật vạt giác mạc mà chỉ rút một lõi nhu mô qua một đường mổ nhỏ cỡ 2mm. Nhờ mạng lưới thần kinh và màng Bowman được bảo tồn nhiều hơn, cấu trúc cơ học giác mạc của bệnh nhân SMILE và CLEAR vững chắc hơn. Nguy cơ xô lệch vạt giác mạc do chấn thương được giảm đáng kể. Do đó, thời gian cần đeo kính bảo vệ khi ngủ chỉ khoảng 3 ngày đầu; người bệnh có thể tham gia chơi thể thao nhẹ nhàng sớm hơn; tuy nhiên, vẫn cần tuân thủ các quy tắc nhỏ thuốc chống nhiễm trùng tương tự như nhóm tạo vạt.

1.1.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Các hướng dẫn kiêng cữ cơ học, phòng chống xô lệch vạt và phác đồ kiểm soát bề mặt nhãn cầu nói trên được thiết lập theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Phẫu thuật Khúc xạ của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO). Các biến chứng khô mắt và quản lý thuốc nhỏ mắt vô khuẩn được tham chiếu từ hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Thủy tinh thể và Khúc xạ Hoa Kỳ (ASCRS).

1.1.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt chú ý nếu xuất hiện các triệu chứng: mắt đau nhức tăng rõ kèm vã mồ hôi, thị lực giảm đột ngột đến mức khó nhìn rõ các vật thể lớn, chói sáng tăng rõ gây khó mở mắt, hoặc có rỉ dịch mủ màu vàng/xanh chảy ra từ mắt. Về mặt giải phẫu và bệnh học, đây là những dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu của các biến chứng nặng như nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis), viêm giác mạc phiến mạn tỏa (Diffuse Lamellar Keratitis - DLK mức độ nặng), hoặc tình trạng vạt giác mạc bị tróc, nhăn hoặc xô lệch rõ, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc quang học.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi gặp bất kỳ một trong các dấu hiệu trên, người bệnh không nên tự cho rằng "chắc do hôm nay mình nhìn điện thoại nhiều nên mỏi mắt" và không nên tự ý nhỏ thêm nước muối hay bất kỳ loại thuốc nào khác để tự xử trí tại nhà. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn thị lực. Người bệnh cần đến bệnh viện hoặc cơ sở y tế có chuyên khoa mắt gần nhất bất kể ngày đêm. Đây là thời gian quan trọng tính bằng giờ để các bác sĩ có thể áp dụng các biện pháp y tế chuyên sâu phù hợp theo đánh giá lâm sàng nhằm bảo tồn thị lực; việc chậm trễ có thể làm tăng nguy cơ hình thành sẹo giác mạc hoặc suy giảm thị lực không hồi phục.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.4] Việc trì hoãn khám chuyên khoa khi có đau mắt, giảm thị lực, chấn thương, hóa chất bắn vào mắt hoặc triệu chứng tiến triển nhanh có thể khiến chăm sóc mắt tại nhà trở thành một yếu tố làm chậm chẩn đoán và điều trị cần thiết.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [3.4] Những dấu hiệu như đau mắt rõ, sợ ánh sáng, đỏ mắt nhiều, giảm thị lực hoặc tiết dịch bất thường cho thấy tình trạng không nên tiếp tục chỉ chăm sóc mắt tại nhà.
• 4.2. Vì sao trong cùng một gia đình có người cận thị, có người không?