[8.4] Ý nghĩa lâm sàng của các bất thường phản xạ đồng tử.

8.4.1 Bất đồng kích thước đồng tử (Anisocoria) và dấu hiệu giãn đồng tử một bên do tổn thương dây thần kinh vận nhãn chung (III)

• (1) Ví dụ: Hiện tượng giãn đồng tử một bên giống như việc đèn báo động cháy tại một khu vực cụ thể trong tòa nhà đột ngột tắt lịm. Điều này không có nghĩa là toàn bộ nguồn điện của tòa nhà bị cắt, mà nó chỉ ra chính xác đường dây cáp điện truyền đến khu vực đó đang bị đứt hoặc bị một khối bê tông đè nát.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Bất đồng kích thước đồng tử (Anisocoria) trong điều kiện ánh sáng tĩnh là bằng chứng của tổn thương nhánh ly tâm. Khi đồng tử một bên giãn to và mất hoàn toàn phản xạ co lại với ánh sáng, cơ chế giải phẫu bệnh cốt lõi là sự chèn ép vật lý từ ngoài vào trong lên dây thần kinh vận nhãn chung (dây III). Các sợi phó giao cảm chi phối cơ vòng đồng tử nằm ở lớp ngoài cùng của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III). Khi có một khối phình động mạch thông sau (posterior communicating artery aneurysm) hoặc hiện tượng thoát vị móc hải mã (uncal herniation) qua lều tiểu não, khối vật lý này sẽ chèn ép hệ thống mạch máu màng mềm nuôi dưỡng lớp ngoài của dây thần kinh. Kết quả là các sợi phó giao cảm bị thiếu máu cục bộ và hoại tử, dẫn đến liệt cơ vòng đồng tử. Về mặt lâm sàng, triệu chứng biểu hiện ở bệnh nhân là đồng tử giãn to và chói mắt, nhưng bản chất giải phẫu bệnh bên trong là một khối choáng chỗ nội sọ đang mở rộng và đe dọa tính mạng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến trong khám lâm sàng cấp cứu là: "Nếu đồng tử hai mắt có kích thước khác nhau (một bên to, một bên nhỏ), nguyên nhân chắc chắn nằm ở dây thần kinh thị giác (dây II) dẫn truyền ánh sáng bị hỏng". Bằng chứng sinh lý học giải phẫu bác bỏ lầm tưởng này. Theo định luật Hering về sự phân bố thần kinh tương đương, tín hiệu hướng tâm từ một dây thần kinh thị giác (dây II) luôn được chia đều 50-50 cho cả hai bán cầu trung não thông qua mép sau (posterior commissure). Do đó, nếu dây thần kinh thị giác (dây II) bị đứt hoàn toàn (mù trắng), não bộ nhận ít tín hiệu ánh sáng hơn, nhưng nó vẫn phát lệnh ly tâm phân bổ ĐỀU để giãn đồng tử ở cả hai mắt. Một bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác nặng sẽ có khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD), nhưng kích thước hai đồng tử của bệnh nhân đó trong mọi điều kiện ánh sáng luôn bằng nhau. Khi có sự chênh lệch kích thước đồng tử, bác sĩ cần tìm kiếm tổn thương ở nhánh ly tâm (như dây thần kinh vận nhãn chung) hoặc tại chính cơ mống mắt, không nên quy nguyên nhân cho nhánh hướng tâm dây thần kinh thị giác.

8.4.2 Hội chứng Horner (Horner's syndrome) và sự đứt gãy chuỗi giao cảm (Sympathetic pathway)

• (1) Ví dụ: Hội chứng Horner hoạt động giống như một chiếc lò xo bị mất lực kéo đối kháng. Bình thường, cơ vòng và cơ tia đồng tử co kéo liên tục để giữ thăng bằng. Khi hệ thống giao cảm (cơ tia) bị cắt đứt nguồn điện, lực kéo của hệ phó giao cảm (cơ vòng) không còn đối trọng kháng cự, tự động kéo sập toàn bộ hệ thống về phía mình, khiến đồng tử co nhỏ lại và mi mắt sụp xuống.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Hội chứng Horner biểu hiện trên lâm sàng bằng tam chứng: đồng tử co nhỏ (miosis), sụp mi nhẹ (mild ptosis), và giảm/mất tiết mồ hôi nửa mặt (anhidrosis). Cơ chế sinh lý bệnh là sự gián đoạn của lộ trình thần kinh giao cảm chi phối mắt (oculosympathetic pathway). Lộ trình này gồm ba chặng nơ-ron rất dài, kéo dài từ vùng dưới đồi (hypothalamus) trong não, đi xuống tận tủy sống vùng cổ-ngực (C8-T2), sau đó vòng lên cổ qua hạch cổ trên (superior cervical ganglion), rồi bám theo thành động mạch cảnh trong (internal carotid artery) để đi vào hốc mắt. Bất kỳ tổn thương giải phẫu nào trên con đường kéo dài này (từ nhồi máu hành tủy, khối u đỉnh phổi Pancoast, đến tách thành động mạch cảnh) đều làm mất tín hiệu giao cảm đến cơ tia đồng tử (dilator pupillae muscle) và cơ Müller ở mi mắt. Triệu chứng là đồng tử co nhỏ chức năng, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự phá hủy hoặc chèn ép dọc theo chuỗi giao cảm từ ngực lên não.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm của bệnh nhân và thậm chí một số bác sĩ đa khoa là: "Vì thị lực của mắt bị hội chứng Horner vẫn đạt 10/10, nhãn cầu không sưng đau, nên triệu chứng đồng tử co nhỏ và sụp mi nhẹ này chỉ là vấn đề thẩm mỹ ngoài da, không cần can thiệp gấp". Bằng chứng giải phẫu định khu cho thấy nhận định chủ quan này không phù hợp. Mặc dù cấu trúc quang học và nhãn thần kinh thị giác (dây thần kinh sọ II) của bệnh nhân không hề bị tổn thương (nên thị lực vẫn 10/10), nhưng sợi thần kinh giao cảm chặng 3 lại đi dọc và bám quanh động mạch cảnh trong. Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra hội chứng Horner đột ngột kèm đau đầu/đau cổ là bóc tách thành động mạch cảnh trong (internal carotid artery dissection). Bản chất giải phẫu ở đây là lớp áo trong của động mạch lớn nhất nuôi não bị rách, máu bơm vào thành mạch tạo thành huyết khối, phình ra chèn ép chuỗi thần kinh giao cảm bên ngoài. Nếu chỉ nhìn vào "thị lực 10/10" mà bỏ qua dấu hiệu đồng tử, bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ cục máu đông bong ra và di chuyển lên não gây nhồi máu não diện rộng tử vong.

8.4.3 Đồng tử Argyll Robertson và hiện tượng phân ly phản xạ ánh sáng - điều tiết (Light-near dissociation)

• (1) Ví dụ: Hiện tượng này giống như một chiếc camera an ninh thông minh bị lỗi phần mềm phân loại. Nó kiên quyết không phản ứng, không chớp nháy khi bị chiếu thẳng đèn pin pha vào ống kính, nhưng lại lập tức tự động thu phóng và lấy nét hoàn hảo khi nhận diện có người đang bước tới gần.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Đồng tử Argyll Robertson có đặc điểm lâm sàng là đồng tử hai bên co nhỏ, méo mó không đều, mất hoàn toàn đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng rất yếu với ánh sáng cường độ cao, nhưng lại co rút rất mạnh và nhanh khi bệnh nhân thực hiện động tác nhìn gần (phản xạ điều tiết - quy tụ). Cơ chế giải phẫu bệnh của hiện tượng này nằm ở vùng lưng của trung não (dorsal midbrain). Các sợi thần kinh hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi từ dải thị giác vào nhân trước mái (pretectal nuclei) ở lưng trung não rồi mới tới nhân Edinger-Westphal. Ngược lại, tín hiệu thần kinh của phản xạ nhìn gần (điều tiết) xuất phát từ vỏ não, đi xuống trung não và tiếp cận trực tiếp nhân Edinger-Westphal từ phía bụng (ventral approach). Khi một tác nhân gây bệnh (điển hình nhất là xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum trong bệnh giang mai thần kinh - neurosyphilis) gây viêm và phá hủy khu vực lưng trung não, đường truyền phản xạ ánh sáng bị đứt gãy. Tuy nhiên, đường truyền phản xạ nhìn gần đi theo lộ trình bụng vẫn nguyên vẹn. Kết quả chức năng là sự phân ly kỳ lạ: đồng tử không đáp ứng ánh sáng nhưng vẫn đáp ứng rất tốt với động tác nhìn gần.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng về logic học thuật thường gặp là: "Nếu đồng tử không thể co lại khi bị đèn chiếu trực tiếp, điều đó đồng nghĩa với việc cơ vòng đồng tử (sphincter pupillae) đã bị liệt, teo hóa hoặc dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) điều khiển nó đã đứt vĩnh viễn". Sinh lý học của đồng tử Argyll Robertson là minh chứng phản biện rõ ràng. Việc cơ vòng đồng tử co rút mãnh liệt khi bệnh nhân tập trung nhìn vào đầu ngón tay ở khoảng cách 20cm khẳng định rằng cơ vòng đồng tử vẫn khỏe mạnh, đồng thời toàn bộ nhánh ly tâm từ nhân Edinger-Westphal qua dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) và hạch mi (ciliary ganglion) vẫn nguyên vẹn. Sự mất phản xạ ánh sáng thuần túy là một rào cản tín hiệu khu trú ở trung não, không phải là sự hoại tử của cơ quan thực thi.

8.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn:

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp:

• [CẤP CỨU] Đồng tử một bên đột ngột giãn to, không co lại khi chiếu đèn, đặc biệt khi đi kèm với đau đầu dữ dội, buồn nôn, sụp mi nặng hoặc nhìn đôi.
• [CẤP CỨU] Đồng tử một bên đột ngột co nhỏ hơn bên kia (bất đồng kích thước) kèm theo sụp mi nhẹ và đau buốt một bên cổ, vai gáy hoặc hàm.

• (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Kích thước đồng tử bất thường đột ngột là dấu hiệu cảnh báo của một khối thương tổn nội sọ đang xâm lấn trực tiếp vào đường dẫn truyền thần kinh trung ương. Đồng tử giãn kèm liệt nhãn cầu thường do phình động mạch chèn ép hệ mạch máu màng mềm nuôi dây thần kinh sọ số III; nếu phình động mạch vỡ sẽ gây xuất huyết dưới nhện. Đồng tử co nhỏ (hội chứng Horner) kèm đau cổ cảnh báo rách lớp nội mạc động mạch cảnh, tạo dòng máu xoáy hình thành huyết khối, di chuyển lên não bít tắc động mạch não giữa, gây hoại tử vỏ não không thể đảo ngược do thiếu oxy.
• (3) Mức độ khẩn cấp: Được tính bằng giờ (Golden hours). Sự trì hoãn có thể dẫn đến đột quỵ não, liệt nửa người vĩnh viễn hoặc tử vong.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân khi soi gương thấy đồng tử hai mắt to nhỏ không đều, kèm theo đau đầu hoặc đau nhói ở cổ, thường tự trấn an bằng những cách tự lý giải chủ quan: "Chắc do đêm qua ngủ sai tư thế nên trẹo cổ, còn mắt thì do nhìn màn hình máy tính nhiều nên mỏi", hoặc "Uống viên giảm đau, ngủ một giấc tới sáng là mọi thứ sẽ tự hồi phục".
• (2) Phản biện và khuyến cáo: Bác sĩ nhãn khoa khuyến cáo rằng sự bất đối xứng đồng tử đột ngột đi kèm cơn đau cần được bác sĩ chuyên khoa thăm khám trực tiếp để đánh giá nguyên nhân và loại trừ các tình trạng cần can thiệp y tế kịp thời, thay vì chỉ quy các biểu hiện này cho mỏi mắt hay căng cơ sinh lý. Đây là dấu hiệu cần được đánh giá lâm sàng trực tiếp vì có thể liên quan đến bất thường mạch máu trong não hoặc vùng cổ, bao gồm phình mạch hoặc bóc tách. Trong một số trường hợp, tổn thương mạch máu có thể gây chèn ép lên dây thần kinh sọ não. Việc chờ đợi qua đêm có thể làm trì hoãn việc đánh giá y tế cần thiết trong trường hợp có bất thường mạch máu trong não hoặc vùng cổ; người bệnh cần được đánh giá lâm sàng kịp thời để xác định nguyên nhân và giảm nguy cơ các biến chứng mạch máu nghiêm trọng.
• (3) Lời khuyên hành động: Người bệnh cần tránh trì hoãn việc đánh giá y tế bằng cách tự mua thuốc giảm đau, nhỏ mắt hoặc đi ngủ chờ đợi; đồng thời cần tránh tự xoa bóp, day bấm huyệt vùng cổ vai gáy để hạn chế nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nếu có bất thường mạch máu vùng cổ. Người bệnh cần đến khoa Cấp cứu của cơ sở y tế có chuyên khoa Thần kinh và khả năng chụp Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) hoặc Cộng hưởng từ (MRI) sọ não để được đánh giá phình mạch và có hướng xử trí phù hợp.

• [5.2] Vai trò của cơ thẳng ngoài trong động tác liếc mắt.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [2.2] Việc bố trí thời gian nghỉ mắt, thay đổi khoảng nhìn và chớp mắt chủ động nên được áp dụng như thế nào trong chăm sóc mắt tại nhà khi sử dụng thiết bị điện tử.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [4.3] Việc tự ý sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh, corticoid hoặc thuốc co mạch có thể gây những nguy cơ nào trong quá trình chăm sóc mắt tại nhà.