[4.3] Việc tự ý sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh, corticoid hoặc thuốc co mạch có thể gây những nguy cơ nào trong quá trình chăm sóc mắt tại nhà?

4.3.1 Nguy cơ gây tổn thương nhãn cầu từ nhóm thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid (Dexamethasone, Prednisolone, Fluorometholone)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị cộm xốn, đỏ mắt do nhiễm virus Herpes Simplex (HSV) tại giác mạc. Bệnh nhân tự ý ra nhà thuốc mua một lọ thuốc nhỏ mắt có thành phần Dexamethasone. Trong hai ngày đầu, bệnh nhân cảm thấy mắt hết đỏ, hết cộm ngay lập tức. Tuy nhiên, đến ngày thứ ba, mắt đột ngột mờ đục, đau nhức dữ dội, và xuất hiện tình trạng thủng giác mạc kèm tổn thương cấu trúc nội nhãn.
• (2) Phân tích: Thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid có cơ chế hoạt động bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch tại chỗ thông qua việc phong bế enzyme phospholipase A2, cắt đứt chuỗi phản ứng viêm. Về mặt triệu chứng lâm sàng, Corticoid mang lại cảm giác dễ chịu tức thì: tròng trắng mắt giảm xung huyết, người bệnh thấy hết ngứa và hết đau. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh lý, Corticoid không có tác dụng tiêu diệt tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm). Khi hàng rào miễn dịch tự nhiên bị ức chế, các vi sinh vật này có thể tăng sinh mạnh, tiết ra lượng lớn enzyme collagenase. Enzyme này sẽ tiêu hủy trực tiếp lớp nhu mô giác mạc (cấu tạo chủ yếu từ sợi collagen type I), dẫn đến tình trạng hoại tử, vỡ, tiết mủ và thủng giác mạc. Bên cạnh đó, việc sử dụng Corticoid kéo dài còn làm tích tụ các glycosaminoglycans tại vùng bè kết mạc (trabecular meshwork), gây cản trở đường thoát của thủy dịch, dẫn đến tăng áp lực trong mắt (bệnh lý Glaucoma góc mở do Corticoid), gây chèn ép và tổn thương các sợi thần kinh thị giác. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh lý Viêm giác mạc (Infectious Keratitis) đã khuyến cáo không tự ý sử dụng Corticoid khi chưa loại trừ các tác nhân nhiễm trùng nguy hiểm.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh và người bán thuốc tây là "thuốc nhỏ mắt làm trắng mắt, giảm cộm nhanh là thuốc tốt và an toàn để dùng hàng ngày". Ví dụ phản biện cụ thể: Một bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng mãn tính tự mua thuốc nhỏ mắt chứa Prednisolone dùng liên tục trong 6 tháng. Bệnh nhân lầm tưởng mình đang "kiểm soát tốt bệnh" vì cứ nhỏ vào là mắt sáng trong. Bằng chứng giải phẫu học và sinh lý học chỉ ra rằng, sự "trắng trong" đó chỉ là một biểu hiện bề mặt. Bên dưới bề mặt đó, áp lực thủy dịch đang tăng cao từng ngày, gây chèn ép đĩa thị thần kinh (giao điểm của các tế bào hạch võng mạc). Khi bệnh nhân nhận ra mình hay bị vấp ngã do mất thị trường ngoại vi, thì thần kinh thị giác có thể đã bị tổn thương không hồi phục. Triệu chứng "trắng mắt" do thuốc hoàn toàn không phản ánh tình trạng giải phẫu khỏe mạnh của nhãn cầu.

4.3.2 Nguy cơ rối loạn vi sinh bề mặt và bỏ lỡ thời gian vàng điều trị từ nhóm thuốc nhỏ mắt chứa Kháng sinh (Tobramycin, Ofloxacin, Moxifloxacin)

• (1) Ví dụ: Một nhân viên văn phòng bị khô mắt và mỏi mắt do nhìn màn hình máy tính nhiều, tự ý mua thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh Ofloxacin để nhỏ liên tục 3 lần/ngày trong suốt một tháng với suy nghĩ "nhỏ để rửa sạch bụi bẩn và phòng ngừa nhiễm trùng mắt".
• (2) Phân tích: Kháng sinh chỉ có tác dụng tiêu diệt hoặc kìm hãm vi khuẩn (bằng cách phá vỡ cấu trúc vách tế bào vi khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn tổng hợp protein). Khi sử dụng thuốc kháng sinh trên một nhãn cầu không có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh (chẳng hạn như đau mắt do khô mắt, do virus, hoặc do co thắt cơ điều tiết), thuốc không đem lại bất kỳ cải thiện nào về mặt chức năng. Ngược lại, về mặt sinh lý học, việc phơi nhiễm biểu mô kết - giác mạc với kháng sinh với liều lượng tùy tiện sẽ làm suy giảm hệ vi sinh vật thường trú (microbiome) bảo vệ bề mặt mắt (như các chủng Staphylococcus epidermidis có lợi). Sự suy giảm màng sinh học có lợi này tạo ra một "khoảng trống sinh thái", tạo điều kiện cho vi nấm hoặc các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc xâm nhập và phát triển trên bề mặt nhãn cầu. Các hướng dẫn từ Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) đã liên tục đưa ra các khuyến cáo về tình trạng kháng kháng sinh tại mắt do việc kê đơn không phù hợp trong các trường hợp không có bằng chứng nhiễm khuẩn bề mặt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng đáng lưu ý của nhiều bậc phụ huynh là "nhỏ thuốc kháng sinh cho trẻ em sau khi đi bơi để sát khuẩn mắt". Ví dụ phản biện cụ thể: Một người mẹ liên tục nhỏ thuốc Tobramycin cho con trai sau mỗi lần đi bơi. Bà mẹ lầm tưởng thuốc đang tạo thành lớp khiên bảo vệ mắt trẻ. Bằng chứng sinh lý học chứng minh điều ngược lại hoàn toàn: Quần thể vi khuẩn có lợi trên kết mạc của trẻ đang tiết ra các kháng thể tự nhiên (IgA tiết) để cạnh tranh với vi khuẩn có hại. Kháng sinh có thể làm suy giảm quần thể vi khuẩn có lợi này. Khi trẻ thực sự tiếp xúc với vi khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) từ nước hồ bơi, loại vi khuẩn này (vốn đã sinh ra gen kháng Tobramycin do tiếp xúc liều thấp kéo dài) sẽ bám vào biểu mô giác mạc đã suy giảm hàng rào bảo vệ, tiết ra men tiêu hủy protein và gây loét giác mạc chỉ trong vòng 24 giờ.

4.3.3 Nguy cơ đỏ mắt dội ngược và cơn Glaucoma góc đóng cấp tính từ thuốc nhỏ mắt chứa chất co mạch (Naphazoline, Tetrahydrozoline)

• (1) Ví dụ: Một thanh niên thường xuyên thức khuya, mắt luôn trong tình trạng nổi gân máu đỏ. Để che giấu sự mệt mỏi, bệnh nhân mua các loại thuốc nhỏ mắt làm mát, trắng mắt tức thì (chứa thành phần Naphazoline) để nhỏ nhiều lần trong ngày. Sau 3 tháng, bệnh nhân nhận thấy hễ ngưng nhỏ thuốc khoảng 2 tiếng là mắt đỏ rõ rệt.
• (2) Phân tích: Các hoạt chất như Naphazoline hay Tetrahydrozoline thuộc nhóm cường giao cảm (sympathomimetic amines). Khi tiếp xúc với kết mạc, thuốc kích thích các thụ thể alpha-adrenergic nằm trên thành cơ trơn của mao mạch, làm các mạch máu này co rút lại. Về mặt triệu chứng, sự co mạch làm lượng máu lưu thông giảm đi, khiến mắt trắng sáng lập tức. Tuy nhiên, về mặt sinh lý bệnh học, nguyên nhân gốc rễ gây giãn mạch (như mô nhãn cầu bị thiếu oxy do thức khuya, hay phản ứng viêm dị ứng) không hề được giải quyết. Khi hoạt chất hết tác dụng, phản xạ thần kinh - thể dịch của cơ thể sẽ tự động bù trừ bằng cách làm giãn các mạch máu này mạnh hơn, làm tăng lưu lượng máu đến để bù đắp lượng oxy thiếu hụt trước đó, gây ra hiện tượng "đỏ mắt dội ngược" (rebound hyperemia). Nguy hiểm hơn, tác động cường giao cảm còn kích thích cơ tia của mống mắt (iris), gây giãn đồng tử nhẹ. Hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) nhấn mạnh rằng tác dụng giãn đồng tử này có thể là yếu tố khởi phát cơn Glaucoma góc đóng cấp tính trên những đôi mắt có cấu trúc tiền phòng nông.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến ở người dùng là "mắt đỏ là do mạch máu bị yếu, cần dùng thuốc dưỡng có tính the mát, co mạch để làm mắt khỏe và trong trẻo hơn". Ví dụ phản biện cụ thể: Một phụ nữ trung niên gốc Á (nhóm đối tượng có đặc điểm giải phẫu tiền phòng hẹp) nhỏ thuốc co mạch để đi dự tiệc. Bệnh nhân nghĩ thuốc giúp mắt sáng đẹp. Bằng chứng giải phẫu học chỉ ra rằng, sự giãn nhẹ của đồng tử làm chân mống mắt bị dồn lại, cuộn lên và gây bít vùng bè (nơi thoát nước của thủy dịch). Thủy dịch từ thể mi tiếp tục sản xuất nhưng không có đường thoát, làm nhãn áp tăng vọt đột ngột, gây đau nhức dữ dội, buồn nôn, mờ mắt. Người bệnh đi dự tiệc nhưng phải vào phòng cấp cứu do cơn Glaucoma góc đóng cấp tính, cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp phù hợp để kiểm soát nhãn áp, bảo tồn thị lực, có thể bao gồm laser hoặc phẫu thuật khi được chỉ định.

CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Các dấu hiệu lâm sàng cấp cứu cần nhận biết khi tự ý dùng thuốc nhỏ mắt: Cảm giác đau nhức nhãn cầu dữ dội, cơn đau lan lên nửa đầu cùng bên [CẤP CỨU]; Thị lực sụt giảm đột ngột, nhìn mọi vật như qua một màn sương mù dày đặc hoặc nhìn thấy quầng sáng bảy màu quanh bóng đèn [CẤP CỨU]; Xuất hiện một chấm trắng đục gồ lên trên lòng đen (giác mạc) đi kèm triệu chứng chảy nước mắt giàn giụa, chói sáng không thể mở mắt [CẤP CỨU].
• (2) Về mặt cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn, sự xuất hiện của các đốm trắng đục trên giác mạc ở người đang tự ý nhỏ thuốc Corticoid phản ánh quá trình hoại tử nhu mô giác mạc do vi nấm hoặc virus đang diễn ra với tốc độ cực nhanh. Enzyme do mầm bệnh tiết ra đang phân giải cấu trúc collagen, có thể gây thủng giác mạc, dẫn đến viêm mủ nội nhãn. Mặt khác, tình trạng nhức mắt, nhìn mờ sương sau khi dùng thuốc co mạch là biểu hiện của cơn Glaucoma góc đóng cấp tính: áp lực thủy dịch tăng cao đang gây chèn ép và tổn thương các bó sợi thần kinh thị giác và làm thiếu máu cục bộ tại võng mạc.
• (3) Mức độ khẩn cấp: Tình trạng tổn thương tế bào thần kinh thị giác hoặc hoại tử nhu mô giác mạc có thể tiến triển nhanh và cần được đánh giá chuyên khoa trong khung thời gian tính bằng giờ. Người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và xử trí kịp thời trong khoảng thời gian phù hợp để kiểm soát nhãn áp hoặc tổn thương giác mạc, qua đó hạn chế nguy cơ tổn thương thị lực không hồi phục.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi gặp cơn đau nhức lan lên đầu và mắt mờ đi sau vài ngày tự nhỏ thuốc, rất nhiều bệnh nhân tự cho rằng: "Chắc do thuốc đang có tác dụng tống độc ra ngoài", hoặc "Hôm nay làm việc mệt mỏi, tụt huyết áp nên mới nhức đầu mờ mắt, cứ đi ngủ một giấc đến sáng mai nhãn cầu sẽ tự điều tiết và khỏe lại".
• (2) Phản biện: Suy nghĩ "ngủ một giấc sẽ hết" có thể làm trì hoãn việc cấp cứu cần thiết, trực tiếp làm tăng nguy cơ tổn thương thị lực nếu tình trạng bệnh tiếp tục tiến triển. Khi nhãn áp đang tăng vọt vượt quá áp lực tưới máu của động mạch trung tâm võng mạc, hoặc khi quá trình phân giải mô giác mạc đang tiếp tục tiến triển, việc người bệnh trì hoãn thăm khám để đi ngủ có thể làm bệnh lý tiếp tục tiến triển, gây tổn thương thần kinh thị giác hoặc làm tăng nguy cơ tổn thương cấu trúc nhãn cầu. Khi việc thăm khám bị trì hoãn, nguy cơ suy giảm thị lực nghiêm trọng có thể tăng lên, vì vậy người bệnh cần được đánh giá chuyên khoa kịp thời để bảo tồn thị lực.
• (3) Lời khuyên hành động: Nếu xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào nêu trên, người bệnh cần tránh tự mua thêm thuốc giảm đau uống, không nhỏ thêm bất kỳ giọt thuốc cũ nào vào mắt và không dùng gạc hoặc tay để băng ép chặt mắt lại (vì có thể làm tình trạng tổn thương tiến triển hoặc làm tăng thêm nhãn áp). Người bệnh cần mang theo lọ thuốc đang dùng dở và đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt gần nhất bằng phương tiện an toàn để được bác sĩ chuyên khoa đánh giá kịp thời, bất kể là ngày hay đêm. Việc được đánh giá và xử trí kịp thời có ý nghĩa quan trọng đối với khả năng bảo tồn thị lực.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [2.3] Độ sáng màn hình, kích thước chữ, khoảng cách xem và vị trí màn hình cần được điều chỉnh như thế nào trong chăm sóc mắt tại nhà để giảm khó chịu thị giác.
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.2] Việc sử dụng ánh sáng phù hợp, điều chỉnh khoảng cách nhìn và duy trì tư thế đúng có vai trò như thế nào trong chăm sóc mắt tại nhà.
• 5.2. Điện thoại ảnh hưởng mạnh nhất ở nhóm nào?