2.1. Phẫu thuật Phaco đường mổ nhỏ

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật Phaco thay thủy tinh thể nhân tạo (IOL).

2.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của phẫu thuật Phaco đường mổ nhỏ

Trước khi tiến hành chăm sóc hậu phẫu, người bệnh cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của phẫu thuật Phaco thay thủy tinh thể nhân tạo (Intraocular Lens - IOL) để có tâm lý vững vàng. Phẫu thuật Phaco là một can thiệp vi phẫu nội nhãn, trong đó bác sĩ sẽ tạo một đường mổ nhỏ (chỉ từ 2.2 đến 2.8 milimet) ở vùng rìa giác mạc (nơi tiếp giáp giữa lòng đen và lòng trắng). Qua đường mổ này, bác sĩ sử dụng năng lượng sóng siêu âm cao tần để xử lý và loại bỏ khối thủy tinh thể tự nhiên đã bị đục, sau đó đặt vào bao thủy tinh thể một thấu kính nhân tạo (IOL) trong suốt. Quá trình này diễn ra ở bán phần trước của nhãn cầu và không tác động trực tiếp đến dịch kính, võng mạc hay dây thần kinh thị giác ở bán phần sau. Do vậy, người bệnh có thể giảm bớt lo lắng về việc phẫu thuật Phaco sẽ trực tiếp gây tổn thương đáy mắt hay võng mạc dẫn đến mất thị lực.

2.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Việc sử dụng các dụng cụ vi phẫu và năng lượng siêu âm trong quá trình phẫu thuật có thể tạo ra những phản ứng sinh lý thường gặp trong quá trình lành thương mà người bệnh cần nắm vững để an tâm tịnh dưỡng.

• Người bệnh sẽ cảm nhận tình trạng cộm xốn nhẹ, cảm giác như có hạt cát nằm dưới mi mắt, kèm theo chảy nước mắt trong 24 đến 72 giờ đầu tiên; bản chất cơ học là do mép vết mổ vùng rìa giác mạc đang trong quá trình ngậm nước và liền kín, kích thích trực tiếp lên các đầu mút thần kinh cảm giác.
• Tròng trắng (kết mạc) của người bệnh có thể xuất hiện các vệt đỏ hoặc bầm tụ máu nhẹ khu trú quanh vị trí vết mổ; đây là hiện tượng thoát hồng cầu sinh lý do các mao mạch nhỏ ở rìa bị tác động trong lúc thao tác dụng cụ; vết bầm này sẽ tự tiêu biến sau 1 đến 2 tuần và thường không gây ảnh hưởng đáng kể.
• Thị lực của người bệnh sẽ có sự dao động, chói lóa nhẹ khi nhìn ánh sáng mạnh hoặc nhìn thấy vầng hào quang mờ; nguyên nhân là do giác mạc còn phù nề vi thể dưới tác động của sóng siêu âm và đồng tử (con ngươi) chưa co lại hoàn toàn sau khi dùng thuốc giãn đồng tử trong ca mổ.
• Tuy nhiên, bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào nếu ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian thì cần được xem là dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá cấp cứu.

2.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Phẫu thuật Phaco là một phẫu thuật có can thiệp mở vào bên trong nhãn cầu, do đó yêu cầu về vô khuẩn và bảo vệ cơ học cần được ưu tiên; việc chăm sóc không đúng hướng dẫn có thể làm tăng nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng đa dạng, giàu vitamin để bồi bổ sức khỏe toàn thân, nhưng cần kiêng sử dụng rượu, bia và các chất kích thích trong tối thiểu 1 tháng đầu; không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như thịt gà, thịt bò, hải sản hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia làm giãn mạch ngoại vi, gây suy giảm hệ thống miễn dịch tự nhiên, đồng thời có thể gây tương tác bất lợi, làm vô hiệu hóa tác dụng của các loại thuốc kháng sinh và kháng viêm nội nhãn đang được sử dụng.
• Phản biện lầm tưởng: Đa số người bệnh cao tuổi có thể chịu ảnh hưởng từ quan niệm dân gian, cho rằng việc ăn rau muống, thịt bò hay tôm cua sẽ làm lồi thịt tại vết mổ Phaco, tương tự như sẹo lồi ở da tay chân. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về vấn đề này, tuy nhiên xét trên nền tảng mô học, giác mạc tại vị trí mổ Phaco là mô vô mạch (không có mạch máu nuôi trực tiếp), quá trình liền vết thương phụ thuộc vào cơ chế bơm nội mô và sự trượt của tế bào biểu mô, không diễn ra theo cơ chế tăng sinh nguyên bào sợi quá mức để tạo thành sẹo lồi phì đại. Việc người bệnh tự kiêng khem đạm động vật có thể dẫn đến suy nhược cơ thể, làm chậm quá trình lành thương của nhãn cầu.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay sạch bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi cầm lọ thuốc, không để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi, da mi hay bề mặt nhãn cầu; cần tuân thủ nguyên tắc chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc kháng viêm, và nước mắt nhân tạo). Người bệnh cần tuân thủ tần suất và liều lượng theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Tuân thủ thời gian chờ 5 đến 10 phút là điều kiện cần thiết để hoạt chất của loại thuốc trước đó thẩm thấu qua giác mạc và đi vào tiền phòng (buồng nước phía trước của mắt), phát huy tác dụng bảo vệ nội nhãn; đồng thời sức chứa của túi cùng kết mạc rất hạn chế, nếu nhỏ liên tiếp sẽ gây tràn thuốc ra ngoài má, làm hụt liều điều trị.
• Phản biện lầm tưởng: Người bệnh thường có xu hướng nhỏ liên tiếp các loại thuốc hoặc dùng nước muối sinh lý tự bơm rửa mắt với suy nghĩ "càng rửa nhiều càng sạch". Việc này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng: nước muối sinh lý không những làm giảm lớp thuốc kháng viêm, kháng sinh đang bảo vệ mắt, mà áp lực nước còn có nguy cơ đưa vi khuẩn từ bờ mi qua mép vết mổ (vốn chưa liền kín hoàn toàn) vào nội nhãn, dẫn đến viêm mủ toàn nhãn cầu.

Chỉ định về bảo vệ cơ học vết mổ tự liền:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm khi ngủ trong tối thiểu 1 đến 2 tuần đầu tiên, và cần tránh việc dùng tay dụi mắt, ép nhãn cầu hay nheo mắt quá mạnh.
• Giải thích cơ chế: Đường mổ Phaco là dạng đường mổ tự liền theo cơ chế van một chiều do áp lực nước nội nhãn ép lại, bác sĩ không khâu chỉ (trừ một số trường hợp đặc biệt). Cấu trúc van này trong những tuần đầu còn chưa ổn định và có thể mất độ kín nếu có áp lực từ bên ngoài đè ép vào nhãn cầu.
• Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều người bệnh không duy trì việc đeo kính bảo hộ khi ngủ vì cảm thấy vướng víu, cộm cấn, và cho rằng mình có thể kiểm soát tư thế khi ngủ. Thực tế nhãn khoa ghi nhận rằng trong lúc ngủ say, phản xạ gãi, dụi mắt vô thức hoặc thói quen nằm sấp tỳ mắt lên gối sẽ tạo ra lực ép đáng kể. Lực này có thể làm hở mép vết mổ Phaco, gây rò rỉ thủy dịch, mống mắt (lòng đen) có thể bị kẹt vào vết mổ, dẫn đến xẹp tiền phòng và nhiễm trùng cấp tính; tình trạng này cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp y tế kịp thời để bảo vệ cấu trúc nhãn cầu.

2.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần dành thời gian nhắm mắt nghỉ ngơi, tránh cúi gập người quá thấp (qua thắt lưng) hoặc mang vác vật nặng để tránh làm tăng áp lực tĩnh mạch nửa trên cơ thể. Mục đích y khoa của lần tái khám 1 ngày sau mổ là để bác sĩ sử dụng sinh hiển vi kiểm tra độ kín của mép vết mổ (Seidel test), đo áp lực nội nhãn (nhãn áp) để loại trừ cơn tăng nhãn áp cấp do tồn dư nhầy phẫu thuật, và đánh giá độ trong của giác mạc.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Người bệnh cần tránh để nước máy, nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm rửa (cần gội đầu ở tư thế ngửa đầu ra sau như ở tiệm); thói quen thị giác cần điều độ, tuân thủ quy tắc 20-20-20 (nhìn gần 20 phút thì nhìn xa 20 feet trong 20 giây). Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ xác nhận vết mổ đã được biểu mô hóa, kiểm tra vị trí tâm của thủy tinh thể nhân tạo (IOL) xem có nằm đúng trục quang học hay không, từ đó quyết định hạ bậc liều lượng thuốc kháng viêm Corticosteroid.

Giai đoạn 1 tháng đầu: 

• Bệnh nhân cần tránh bơi lội, các hoạt động thể thao đối kháng và trang điểm khu vực quanh mắt. Lần tái khám lúc 1 tháng có ý nghĩa quan trọng; bác sĩ sẽ đo khúc xạ tồn dư (để cắt kính lão đọc sách nếu bệnh nhân dùng IOL đơn tiêu), đồng thời soi chụp đáy mắt (OCT) nhằm tầm soát biến chứng phù hoàng điểm dạng nang (Cystoid Macular Edema) - một biến chứng viêm vô khuẩn muộn có thể làm sụt giảm thị lực.

2.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Trong nhóm phẫu thuật Phaco đường mổ nhỏ, tùy thuộc vào tình trạng mắt và tài chính, người bệnh sẽ được chỉ định đặt các loại thủy tinh thể nhân tạo (IOL) khác nhau, bao gồm: IOL đơn tiêu cự (nhìn rõ một khoảng cách), IOL đa tiêu cự (nhìn rõ nhiều khoảng cách), hoặc IOL Toric (chỉnh loạn thị).

• Tuy nhiên, đối với bệnh nhân, phẫu thuật Phaco dù sử dụng bất kỳ loại thủy tinh thể nhân tạo (IOL) nào thì cũng có phác đồ chăm sóc và sinh hoạt hậu phẫu tương tự nhau.
• Bệnh nhân không cần lo lắng về sự khác biệt trong việc kiêng cữ hay nhỏ thuốc giữa việc đặt kính đa tiêu hay kính đơn tiêu cơ bản. Bởi lẽ, tất cả các loại kính IOL này đều được đưa vào mắt qua cùng một đường mổ nhỏ vùng rìa giác mạc, sau quá trình tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm tương tự nhau; người bệnh có các nguy cơ nhiễm trùng hay biến chứng cơ học tương đương. Do đó, quy tắc vô khuẩn và bảo vệ mắt được áp dụng thống nhất cho mọi ca mổ Phaco.

2.1.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Toàn bộ các quy tắc bảo vệ đường mổ không khâu, kiểm soát nhãn áp và phác đồ theo dõi biến chứng phù hoàng điểm sau mổ thay thủy tinh thể đều được biên soạn dựa trên Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Phẫu thuật Thủy tinh thể ở người trưởng thành do Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO) ban hành. Các quy chuẩn về nhỏ thuốc chống nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis prophylaxis) được tham chiếu theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Thủy tinh thể và Khúc xạ Hoa Kỳ (ASCRS).

2.1.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu mắt xuất hiện các triệu chứng sau: đau nhức nhãn cầu tăng rõ từng cơn lan lên đỉnh đầu hoặc cung mày, kèm theo buồn nôn; thị lực sụt giảm đột ngột, tầm nhìn tối đi; tròng trắng mắt đỏ rõ, mi mắt sưng phù; hoặc thấy dịch mủ đục chảy ra từ mắt. Về mặt bệnh học nội nhãn, đây là những dấu hiệu chỉ điểm của các biến chứng nhãn khoa nghiêm trọng: Nhiễm trùng nội nhãn mủ toàn phát (Endophthalmitis) do vi khuẩn xâm nhập vào buồng dịch kính, Cơn tăng nhãn áp cấp tính có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thị giác, hoặc biến chứng bong võng mạc sau mổ.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi phải đối mặt với bất kỳ một dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh và người nhà cần sớm liên hệ cơ sở y tế chuyên khoa mắt, thay vì tự cho rằng "chắc do vừa mổ xong nên mắt còn yếu" và cũng không nên tự ý ra hiệu thuốc mua thuốc giảm đau để tự xử trí tại nhà. Đây là tình trạng cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa kịp thời. Người bệnh cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt kịp thời, bất kể ngày nghỉ hay nửa đêm.
  Thời gian can thiệp nhằm bảo tồn thị lực có thể được tính bằng giờ; nếu không được bác sĩ đánh giá và áp dụng các biện pháp can thiệp chuyên khoa phù hợp kịp thời, cấu trúc nhãn cầu có thể bị tổn thương nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ teo nhãn cầu và suy giảm thị lực không hồi phục.

• 6.3. Khi nào “nên mổ” về mặt lâm sàng?
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [5.4] Việc trì hoãn khám chuyên khoa khi có đau mắt, giảm thị lực, chấn thương, hóa chất bắn vào mắt hoặc triệu chứng tiến triển nhanh có thể khiến chăm sóc mắt tại nhà trở thành một yếu tố làm chậm chẩn đoán và điều trị cần thiết.
• 4.2. Vì sao trong cùng một gia đình có người cận thị, có người không?