3.3. Phẫu thuật hủy thể mi

Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật quang đông thể mi bằng Diode Laser.

3.3.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của phẫu thuật quang đông thể mi bằng Diode Laser

Trước khi bắt đầu hành trình chăm sóc tại nhà, người bệnh cần nắm vững bản chất giải phẫu của Phẫu thuật quang đông thể mi bằng Diode Laser (Diode Laser Cyclophotocoagulation) để chuẩn bị tâm lý vững vàng. Trong bệnh lý Glocom (thiên đầu thống) giai đoạn kháng trị hoặc ở những mắt đã mất chức năng thị giác gây đau nhức, việc dùng thuốc hoặc mổ mở đường thoát nước không còn hiệu quả. Do đó, bác sĩ sẽ can thiệp vào "nhà máy" sản xuất ra nước trong mắt, đó là thể mi (Ciliary body). Bác sĩ sẽ áp đầu dò Diode Laser lên bề mặt tròng trắng (củng mạc), truyền năng lượng nhiệt xuyên qua vỏ nhãn cầu để quang đông và làm giảm hoạt động của một phần các tế bào tiết thủy dịch của thể mi. Khi hoạt động của "nhà máy" được làm giảm một phần, lượng nước được sản xuất ra sẽ giảm xuống, từ đó làm hạ áp lực nội nhãn. Người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm vì toàn bộ quá trình này được thực hiện xuyên củng mạc, không hề có thao tác dùng dao để rạch mở nhãn cầu, do đó loại trừ được các rủi ro chảy máu ồ ạt từ bên trong mắt.

3.3.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật

Bởi vì bản chất của phẫu thuật quang đông thể mi là một thủ thuật hủy hoại mô bằng năng lượng nhiệt cao, nhãn cầu sẽ phản ứng lại bằng một đợt viêm vô khuẩn rõ rệt, tạo ra các triệu chứng sinh lý tất yếu mà người bệnh cần ghi nhớ.

• Người bệnh có thể cảm thấy đau nhức nhãn cầu ê ẩm, căng tức kéo dài từ vài ngày đến vài tuần; nguyên nhân giải phẫu là do năng lượng nhiệt đã gây bỏng và làm sưng nề toàn bộ vòng thể mi - nơi tập trung một mạng lưới dây thần kinh cảm giác phong phú.
• Tròng trắng mắt (kết mạc) của người bệnh sẽ đỏ rõ, phù nề (phù nề kết mạc) và có thể xuất hiện các vệt tụ máu dọc theo rìa lòng đen; đây là hệ quả cơ học do đầu dò laser tỳ đè kết hợp với phản ứng xung huyết tĩnh mạch khi nhiệt lượng lan tỏa.
• Thị lực của người bệnh sẽ mờ nhiều trong nhiều tuần đầu tiên; bản chất là do phản ứng viêm làm đục môi trường thủy dịch trong buồng tiền phòng, đồng thời bác sĩ có thể chỉ định bệnh nhân nhỏ thuốc làm liệt cơ thể mi (giãn đồng tử) để giảm đau cơ học, khiến mắt mất khả năng điều tiết để hội tụ ánh sáng.
• Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào ĐỘT NGỘT TĂNG NẶNG (đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng, nhiều rỉ dịch mủ hơn) thay vì thuyên giảm theo thời gian thì phải được xem là dấu hiệu cảnh báo Cấp cứu.

3.3.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu

Khác với các phẫu thuật khôi phục thị lực, phẫu thuật quang đông thể mi đòi hỏi kiểm soát chặt chẽ phản ứng viêm nội nhãn và người bệnh cần tuân thủ chặt chẽ các y lệnh.

Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng bồi bổ để tăng cường hệ miễn dịch toàn thân, đặc biệt cần tránh rượu, bia và các chất kích thích trong tối thiểu 1 tháng; hoàn toàn không cần kiêng ăn tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
• Giải thích cơ chế: Rượu bia gây giãn mạch máu ngoại vi, làm phản ứng viêm sung huyết tại thể mi tăng lên do thể mi vốn đang bị tổn thương bởi nhiệt, đồng thời cồn làm giảm hiệu lực của các loại thuốc giảm đau thần kinh và thuốc kháng viêm Corticosteroid đường uống.
• Phản biện lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân truyền tai nhau kinh nghiệm dân gian rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm lồi sẹo vết mổ laser, gây hỏng mắt. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về vấn đề này, tuy nhiên dựa trên nền tảng giải phẫu bệnh học nhãn khoa, phẫu thuật quang đông thể mi Diode Laser xuyên củng mạc hoàn toàn không tạo ra bất kỳ một vết cắt hay vết rách nào trên bề mặt vỏ nhãn cầu. Cơ quan bị phá hủy là mô tuyến nằm sâu bên trong mắt, và quá trình xơ hóa tại đây là xơ hóa thoái triển, không bao giờ có hiện tượng tăng sinh mô hạt phì đại để tạo thành "sẹo lồi" ra ngoài. Việc kiêng khem đạm động vật không cần thiết có thể khiến cơ thể suy nhược, ảnh hưởng đến thể trạng trong giai đoạn hậu phẫu.

Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, tuyệt đối không được để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hay vùng kết mạc đang sưng đỏ; cần tuân thủ nguyên tắc chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt khác nhau (nhóm kháng viêm Corticosteroid liều cao, thuốc giãn đồng tử Atropine, và thuốc hạ nhãn áp nếu chưa cắt). Người bệnh cần tuân thủ tần suất và liều lượng theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
• Giải thích cơ chế: Việc tuân thủ thời gian chờ 5 đến 10 phút có ý nghĩa quan trọng để nồng độ thuốc kháng viêm Steroid ngấm tối đa qua giác mạc và đi vào buồng tiền phòng, kiểm soát phản ứng viêm màng bồ đào do nhiệt; sức chứa của túi cùng kết mạc mắt người rất hữu hạn; nhỏ thuốc dồn dập sẽ gây trào ngược, khiến mắt không nhận đủ liều lượng thuốc thiết yếu.
• Phản biện lầm tưởng: Một số bệnh nhân khi thấy mắt quá nóng rát và đỏ rõ sau mổ đã tự ý mua nước muối sinh lý để trong tủ lạnh và dội liên tục vào mắt với suy nghĩ "làm mát vết bỏng". Về mặt y khoa, hành vi này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Nước muối sẽ rửa trôi toàn bộ lớp thuốc kháng viêm chuyên dụng, khiến phản ứng viêm nội nhãn tăng lên đáng kể, đồng thời việc xối nước liên tục làm xước lớp biểu mô giác mạc non yếu, mở đường cho vi khuẩn xâm nhập gây loét giác mạc.

Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu:

• Chỉ định y khoa: Người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) khi ngủ trong tối thiểu 1 đến 2 tuần đầu tiên, và cần tránh việc dùng tay day, ấn, xoa bóp nhãn cầu.
• Giải thích cơ chế: Bề mặt củng mạc (tròng trắng) và thể mi bên dưới vừa trải qua hàng chục phát bắn laser nhiệt độ cao, mô cơ đang trong tình trạng tổn thương vi thể và phù nề rõ. Mọi lực ép cơ học từ ngón tay đều sẽ truyền trực tiếp vào vùng mô đang tổn thương này, gây ra những cơn đau buốt rõ rệt.
• Phản biện lầm tưởng: Bệnh nhân thường có thói quen nhắm chặt mắt và lấy tay xoa bóp mi mắt để hy vọng làm dịu cơn đau nhức. Hậu quả thực tế là hành động xoa bóp này kích thích hệ thống thần kinh phản ứng mạnh hơn, làm tăng áp lực nội nhãn, đồng thời có thể gây vỡ các vi mạch máu đang giãn nở tại thể mi, dẫn đến biến chứng xuất huyết buồng tiền phòng (Hyphema) cần được theo dõi và xử trí phù hợp.

3.3.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám

Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên: 

• Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, có thể chườm lạnh nhẹ nhàng quanh vùng mi mắt (tuyệt đối không ấn vào nhãn cầu) để giảm sưng tấy, uống thuốc giảm đau đúng giờ. Mục đích y khoa của lịch tái khám ngày đầu là để bác sĩ đo áp lực nội nhãn (Nhãn áp), vì phản ứng viêm rõ rệt có thể làm tắc nghẽn đường thoát dịch tạm thời, gây ra cơn tăng nhãn áp cấp tính sau mổ dù mục đích mổ là hạ nhãn áp.

Giai đoạn 1 tuần đầu: 

• Bệnh nhân không để nước sinh hoạt văng vào mắt, sinh hoạt cá nhân nhẹ nhàng, tránh nhìn màn hình điện tử vì mắt đang bị liệt điều tiết do thuốc. Mục đích tái khám lúc 1 tuần là để bác sĩ sử dụng sinh hiển vi đánh giá cường độ viêm màng bồ đào (số lượng tế bào viêm trong tiền phòng), từ đó đưa ra quyết định tăng hoặc giảm liều thuốc nhỏ kháng viêm Steroid.

Giai đoạn 1 tháng đầu: 

• Bệnh nhân quay trở lại nhịp sống bình thường, tiếp tục tuân thủ nhỏ thuốc chống viêm kéo dài. Lần tái khám lúc 1 tháng là mốc quan trọng để bác sĩ đánh giá mức độ thành công của ca phẫu thuật; bác sĩ sẽ đo nhãn áp nền để xem hoạt động của thể mi đã giảm đủ để hạ áp lực như kỳ vọng hay chưa. Nếu nhãn áp vẫn cao, bác sĩ có thể lên kế hoạch điều trị laser bổ sung lần hai; ngược lại, bác sĩ cũng phải tầm soát biến chứng nhãn áp quá thấp (Hypotony) nếu thể mi bị phá hủy quá nhiều.

3.3.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp

Trong nhóm phẫu thuật quang đông thể mi, kỹ thuật sử dụng Diode Laser hiện nay được chia thành hai chế độ phát tia chính: Chế độ phát tia liên tục (Continuous Wave - phá hủy mô mạnh mẽ) và Chế độ phát tia vi xung (Micropulse - năng lượng ngắt quãng giúp bảo tồn mô tốt hơn, ít viêm hơn).

• Nguyên tắc chung: Đối với người bệnh, dù được bác sĩ chỉ định Phẫu thuật quang đông thể mi bằng Diode Laser ở chế độ liên tục hay vi xung, phác đồ chăm sóc hậu phẫu và sinh hoạt, nguyên tắc nhỏ thuốc kháng viêm cùng quy định bảo vệ cơ học nhãn cầu đều hoàn toàn giống nhau.
• Bệnh nhân không nên tự ý nới lỏng việc kiêng cữ chỉ vì nghe nói mình được bắn laser vi xung "nhẹ nhàng hơn". Cả hai chế độ đều tác động nhiệt lên thể mi, đều gây ra phản ứng viêm màng bồ đào nội nhãn và đều có nguy cơ tăng hoặc hạ nhãn áp đột ngột, đòi hỏi sự giám sát y khoa đồng nhất.

3.3.6. Trích dẫn và Bằng chứng học thuật nền tảng

Các hướng dẫn về việc kiểm soát phản ứng viêm nội nhãn, quản lý cơn tăng nhãn áp dội ngược sau laser và phác đồ sử dụng thuốc làm liệt thể mi (Cycloplegics) được tuân thủ nghiêm ngặt theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) về Bệnh Glôcôm nguyên phát góc mở và góc đóng do Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO) và Hiệp hội Glôcôm Thế giới (World Glaucoma Association - WGA) ban hành.

3.3.7 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU

Phần A (Cơ sở chuyên môn): 

• Bệnh nhân cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu bỗng nhiên xuất hiện các triệu chứng: đau nhức dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau mạnh, tròng trắng mắt bỗng nhiên sưng rõ, chuyển màu đỏ bầm hoặc rỉ dịch mủ vàng đục, nhãn cầu mềm nhũn bất thường hoặc ngược lại căng cứng bất thường, và thị lực tối sầm hoàn toàn không còn nhận biết được ánh sáng mặt trời. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng nghiêm trọng: Biến chứng hạ nhãn áp ác tính dẫn đến teo nhãn cầu (Phthisis bulbi), Xuất huyết nội nhãn ồ ạt, hoặc Nhiễm trùng nội nhãn mủ (Endophthalmitis) cực kỳ hiếm gặp nhưng vẫn có thể xảy ra nếu kết mạc bị trầy xước nặng trong lúc phẫu thuật.

Phần B (Tư vấn hành động cho bệnh nhân): 

• Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh và gia đình cần liên hệ cơ sở y tế chuyên khoa mắt, thay vì tiếp tục theo dõi tại nhà hoặc tự cho rằng "bác sĩ bảo mổ xong đau lắm nên thế này là bình thường". Tình trạng đau bất thường không đáp ứng thuốc cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa kịp thời. Bệnh nhân cần đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày nghỉ hay nửa đêm.
• Thời gian vàng cấp cứu được tính trong khoảng thời gian ngắn; người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá và can thiệp y tế chuyên sâu kịp thời để hạn chế nguy cơ tổn thương nhãn cầu nghiêm trọng, không hồi phục và giảm khả năng phải thực hiện can thiệp phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu trong những trường hợp đặc biệt nhằm bảo vệ tính mạng.

• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.4] Những biểu hiện bất thường nào cho thấy việc chăm sóc mắt tại nhà không còn phù hợp và người bệnh cần được khám chuyên khoa mắt.
• 6.3. Khi nào “nên mổ” về mặt lâm sàng?
• [Chăm sóc mắt tại nhà] - [1.1] Những thói quen vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng quanh mắt nào nên được áp dụng trong chăm sóc mắt tại nhà để hạn chế kích ứng và nhiễm khuẩn.