[3.3] Vai trò của dây thần kinh vận nhãn chung trong vận động mắt và phản xạ đồng tử.
[3] Dây thần kinh vận nhãn chung chi phối mắt như thế nào?
3.3.1. Vai trò của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) trong việc thiết lập vận động nhãn cầu đa hướng và duy trì định thị hai mắt
- (1) Ví dụ minh họa: Trong một trận đấu quần vợt, khi vận động viên theo dõi quả bóng bay ngang qua mặt từ phải sang trái, mắt phải cần liếc vào trong mũi (do cơ trực trong co thắt), trong khi mắt trái liếc ra phía tai (do cơ trực ngoài co thắt). Sự di chuyển trơn tru, đồng bộ về tốc độ và đồng hướng của cả hai nhãn cầu là kết quả của một hệ thống phân phối tín hiệu thần kinh đồng bộ từ trung khu não bộ.
- (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt sinh lý thần kinh, dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) không tự khởi phát tín hiệu mà chịu sự kiểm soát của các trung tâm vận nhãn trên nhân (supranuclear control centers) trong thân não. Dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) đóng vai trò là "đường cáp truyền động lực chính", cung cấp xung điện ly tâm cho 4 trong tổng số 6 cơ ngoại nhãn (cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong và cơ chéo dưới). Chức năng sinh lý cốt lõi của việc chi phối này là duy trì sự định thị hai mắt (binocular fixation). Dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) liên tục điều chỉnh trương lực cơ để đảm bảo trục quang học của hai nhãn cầu luôn song song khi nhìn xa, giúp hình ảnh của vật thể hội tụ đúng vào điểm vàng (hoàng điểm) của cả hai võng mạc. Về mặt giải phẫu bệnh, nếu dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) bị tổn thương hoặc chèn ép, sự cân bằng lực kéo cơ học bị mất. Nhãn cầu bị liệt sẽ lệch khỏi trục quang học. Hậu quả chức năng lâm sàng là bệnh nhân bị song thị (nhìn đôi) gây khó chịu, do hình ảnh ở mắt bị liệt rơi vào vùng võng mạc ngoại vi thay vì hoàng điểm, trong khi cấu trúc vật lý của hệ thống màng võng mạc hoàn toàn nguyên vẹn.
- (3) Phản biện lầm tưởng: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh khi đột ngột nhìn một vật thành hai hình là: "Chắc chắn do giác mạc hoặc thủy tinh thể trong mắt đã bị biến dạng, rách nứt nên mới khúc xạ ra hai hình ảnh". Bằng chứng sinh lý học quang học bác bỏ lầm tưởng này: Tổn thương giác mạc hay đục thủy tinh thể gây ra song thị một mắt (monocular diplopia - che mắt lành lại, mắt bệnh vẫn nhìn thấy hai hình). Trong khi đó, liệt dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) gây ra song thị hai mắt (binocular diplopia). Nghĩa là, khi che một mắt bất kỳ lại, triệu chứng nhìn đôi sẽ biến mất ngay lập tức vì bộ não lúc này chỉ còn tiếp nhận dữ liệu từ một trục quang học duy nhất. Thủy tinh thể và giác mạc nguyên vẹn không liên quan đến sự sai lệch trục cơ học này. Đây là nguyên lý chẩn đoán phân biệt kinh điển được ghi nhận trong Khóa học Khoa học Cơ bản và Lâm sàng (BCSC) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO).
3.3.2. Vai trò cơ sinh học trong sự phối hợp đồng bộ giữa nhãn cầu và nếp mi trên
- (1) Ví dụ minh họa: Khi một cá nhân ngước mắt lên trần nhà để tìm kiếm một bóng đèn, nhãn cầu cuộn lên trên, đồng thời nếp mi trên cũng tự động được kéo lên cao để không che khuất trục tầm nhìn, đảm bảo giác mạc được bộc lộ tối đa để đón ánh sáng.
- (2) Phân tích chuyên môn: Sự đồng bộ giữa nhãn cầu và mi mắt bắt nguồn từ bản chất giải phẫu phôi thai học. Cơ trực trên (superior rectus) phụ trách động tác liếc nhãn cầu lên trên và cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris) phụ trách động tác kéo sụn mi mở khe mi đều có chung một nguồn gốc phôi thai. Cả hai cấu trúc cơ này chỉ được chi phối bởi nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III). Hơn nữa, về mặt giải phẫu tổ chức học, bao cơ của cơ trực trên và bao cơ của cơ nâng mi trên có sự dính liền với nhau bởi một dải mô liên kết sợi dày đặc. Vai trò sinh lý của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) tại đây là thiết lập một "hệ thống ròng rọc kép". Khi não bộ ra lệnh ngước nhìn lên, xung động thần kinh truyền qua nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) sẽ kích thích cả hai cơ cùng co rút đồng thời. Quá trình này vừa định hướng trục quang học lên cao, vừa mở rộng cửa sổ vật lý để đón ánh sáng. Về mặt giải phẫu bệnh, một tổn thương cắt ngang nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) sẽ làm gián đoạn hệ thống phối hợp này, khiến bệnh nhân vừa bị sụp mi hoàn toàn, vừa mất khả năng liếc mắt lên trên.
- (3) Phản biện lầm tưởng: Một số bệnh nhân khi bị liệt nhánh trên dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) thường lầm tưởng rằng: "Tôi có thể dùng ngón tay đẩy mi mắt đang sụp lên, sau đó cố gắng rướn nhãn cầu nhìn lên trên thật nhiều để tập thể dục cơ mắt, từ đó tròng mắt sẽ ngước lên lại được bình thường". Phản biện bằng sinh lý học thần kinh: Khi nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) đã bị ngắt tín hiệu điện, cả cơ trực trên và cơ nâng mi trên đều rơi vào trạng thái liệt mềm (flaccid paralysis) hoàn toàn do mất kích thích từ điện thế hoạt động (action potential). Việc bệnh nhân dùng tay đẩy mi lên chỉ giải quyết được vật cản cơ học ở phía ngoài, không tạo ra dòng điện ly tâm để kích thích sợi cơ co. Nhãn cầu vẫn sẽ nằm bất động hoặc bị kéo lệch xuống dưới do trương lực của các cơ đối kháng còn hoạt động. Việc tập luyện cơ học trong giai đoạn liệt thần kinh cấp tính không có tác dụng nối lại các sợi trục đã đứt gãy.
3.3.3. Vai trò ly tâm của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) trong cung phản xạ ánh sáng đồng tử và phản xạ nhìn gần
- (1) Ví dụ minh họa: Khi bác sĩ soi luồng ánh sáng cường độ cao vào mắt phải của bệnh nhân, ngay lập tức đồng tử mắt phải co nhỏ lại (phản xạ trực tiếp). Đồng thời, dù không bị ánh sáng chiếu vào, đồng tử mắt trái cũng co nhỏ lại cùng kích thước (phản xạ liên kết).
- (2) Phân tích chuyên môn: Cung phản xạ đồng tử với ánh sáng là một vòng lặp thần kinh khép kín. Dây thần kinh thị giác (CN II) làm nhiệm vụ hướng tâm, báo cáo cường độ ánh sáng từ võng mạc về nhân pretectal ở trung não. Tại đây, dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) đóng vai trò là "con đường ly tâm" (efferent limb) mang tín hiệu ly tâm từ nhân phó giao cảm Edinger-Westphal truyền xuống hốc mắt. Về mặt sinh lý, các sợi phó giao cảm chạy dọc ở lớp vỏ bọc ngoài cùng của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III), đi vào hạch mi và giải phóng chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine làm co cơ vòng mống mắt. Vai trò của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) là biến các xung động thần kinh từ não bộ thành đáp ứng co cơ của mống mắt, nhằm mục đích bảo vệ các tế bào cảm thụ ánh sáng trên võng mạc khỏi bị tổn thương bởi lượng quang năng dư thừa. Về mặt giải phẫu bệnh, nếu dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) một bên bị chèn ép (như trong trường hợp phình động mạch thông sau), con đường ly tâm bên đó bị gián đoạn, khiến đồng tử bên bệnh giãn to và không co lại dù ánh sáng có chiếu vào mắt nào đi chăng nữa, trong khi cấu trúc võng mạc vẫn hoàn toàn khỏe mạnh.
- (3) Phản biện lầm tưởng: Một lầm tưởng chuyên môn đáng lưu ý của một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Khi chiếu đèn pin vào mắt phải mà thấy đồng tử mắt phải hoàn toàn không co lại, chắc chắn mắt phải đó đã mù do đứt dây thần kinh thị giác không cảm nhận được ánh sáng". Phản biện bằng sinh lý thần kinh học: Đồng tử không co lại khi chiếu đèn KHÔNG đồng nghĩa với việc mắt đó đã mù hoặc võng mạc bị tổn thương. Bác sĩ cần quan sát mắt đối diện để kiểm tra phản xạ liên kết. Nếu chiếu đèn vào mắt phải (đồng tử phải giãn to không co), nhưng đồng tử mắt trái lại lập tức co lại bình thường, điều này chứng minh dây thần kinh thị giác (con đường hướng tâm) của mắt phải vẫn hoạt động, bộ não vẫn nhận được đầy đủ tín hiệu về ánh sáng. Việc đồng tử phải không co là do tổn thương dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) bên phải (con đường ly tâm), khiến cơ mống mắt phải bị liệt vận động. Dữ liệu này là cốt lõi trong bộ nguyên lý khám thần kinh nhãn khoa của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) nhằm phân định rõ ràng tổn thương chức năng hướng tâm hay ly tâm.
