[5.3] Biểu hiện lâm sàng của liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
[5] Dây thần kinh vận nhãn ngoài giúp mắt cử động ra sao?
5.3.1. Hội chứng lác trong (Esotropia) và sự hạn chế biên độ vận động liếc ngoài (Abduction Deficit)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân đến phòng khám trong tình trạng nhãn cầu mắt phải lệch rõ vào góc trong (gần gốc mũi). Khi bác sĩ đưa một cây bút sang phía tai phải và yêu cầu bệnh nhân liếc mắt phải theo, nhãn cầu phải chỉ có thể di chuyển từ gốc mũi đến vị trí chính giữa (đường giữa tâm) rồi khựng lại như vấp phải một bức tường, không thể trượt tiếp ra phía ngoài, về phía thái dương.
- (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt cơ sinh học nhãn khoa, tại tư thế nhìn thẳng (primary position), nhãn cầu được giữ thăng bằng nhờ lực đối kháng liên tục và bằng nhau giữa cơ thẳng ngoài (lateral rectus - kéo ra ngoài) và cơ thẳng trong (medial rectus - kéo vào mũi). Khi dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) bị liệt (do nhồi máu vi mạch hoặc chèn ép nội sọ), nguồn xung điện kích thích cơ thẳng ngoài bị gián đoạn, khiến bó cơ này rơi vào trạng thái liệt mềm (flaccid paralysis). Khi đó, sự cân bằng lực bị mất. Cơ thẳng trong (do dây thần kinh số III chi phối) vốn đang khỏe mạnh sẽ co kéo trong tình trạng không có đối trọng, trực tiếp kéo nhãn cầu vào trong, về phía gốc mũi, gây ra lác trong (esotropia). Hậu quả chức năng là bệnh nhân bị hạn chế khả năng quan sát không gian ở phía thái dương của mắt bệnh. Tuy nhiên, cần phân định rõ bản chất giải phẫu bệnh: cấu trúc cơ thẳng ngoài tại hốc mắt không bị teo, rách hay hoại tử; môi trường quang học và võng mạc vẫn nguyên vẹn. Sự "đóng băng" vận động này thuần túy là do sự gián đoạn đường truyền tín hiệu điện ly tâm từ cầu não, khiến động cơ (bó cơ vân) không nhận được lệnh khởi động.
- (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm thường gặp ở người bệnh là: "Mắt tôi bị kẹt ở góc mũi và không liếc ra ngoài được là do tôi đọc sách, bấm điện thoại quá nhiều khiến cơ mắt bị chuột rút hoặc dính vào nhau". Bằng chứng sinh lý học thần kinh cho thấy quan niệm này không phù hợp. Hoạt động điều tiết khi đọc sách không gây ra hiện tượng bám dính cơ hay chuột rút dẫn đến liệt vận động ngang. Để chứng minh nguyên nhân không nằm ở cấu trúc cơ học của hốc mắt, bác sĩ nhãn khoa sẽ thực hiện nghiệm pháp kéo thụ động (forced duction test). Sau khi gây tê tại chỗ, bác sĩ thực hiện nghiệm pháp kéo thụ động để đánh giá khả năng di chuyển cơ học của nhãn cầu ra phía thái dương. Điều này gợi ý cơ thẳng ngoài không bị hạn chế cơ học, mà bị liệt vì thiếu tín hiệu điện từ não bộ. Việc bệnh nhân tự ý mát-xa vùng mắt hay uống thuốc giãn cơ để chữa "chuột rút" không giải quyết nguyên nhân thần kinh và có thể làm chậm quá trình thăm khám, đánh giá chuyên khoa.
5.2.2. Triệu chứng song thị ngang hai mắt (Horizontal Binocular Diplopia) tăng khi nhìn xa
- (1) Ví dụ lâm sàng: Một người lái xe đường dài đột nhiên thấy dải phân cách trên đường nhựa tách ra làm hai vạch song song cạnh nhau. Khi người này đánh lái hoặc liếc mắt nhìn sang gương chiếu hậu cùng bên với mắt bệnh, khoảng cách giữa hai dải phân cách này càng giãn rộng ra rõ rệt. Tuy nhiên, khi dừng xe lại và cầm điện thoại lên đọc tin nhắn ở khoảng cách 30 cm, triệu chứng nhìn đôi lại giảm hoặc biến mất và chỉ thấy một hình ảnh sắc nét.
- (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt giải phẫu quang học, song thị do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) mang đặc trưng điển hình: song thị ngang và không chéo (uncrossed horizontal diplopia). Do nhãn cầu bị lệch vào trong (lác trong), hình ảnh của vật thể đang nhìn không rơi vào hố trung tâm (fovea) của võng mạc mắt bệnh, mà rơi vào vùng võng mạc phía mũi (nasal retina). Theo định luật phóng chiếu không gian của vỏ não, hình ảnh ở võng mạc phía mũi sẽ được não bộ định vị là đang nằm ở không gian phía thái dương. Do đó, bệnh nhân sẽ thấy một hình ảnh ảo nằm song song, ở cùng độ cao, và nằm về cùng phía với con mắt bị liệt. Cơ chế sinh lý giải thích việc "tồi tệ hơn khi nhìn xa, biến mất khi nhìn gần" dựa trên quy luật hội tụ (convergence). Khi nhìn vật ở xa, hai mắt phải duy trì trục quang học song song (đòi hỏi lực kéo của cơ thẳng ngoài). Khi nhìn gần, não bộ tự động kích hoạt phản xạ hội tụ: hai mắt tự động liếc vào trong, về phía mũi (adduction). Lúc này, trạng thái lác trong do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài trùng khớp với trạng thái hội tụ sinh lý, giúp hai hố trung tâm cùng bắt được hình ảnh, từ đó làm giảm hoặc mất triệu chứng song thị. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự nhiễu loạn cơ chế giải mã không gian của vỏ não thùy chẩm, do nhận được hai luồng tọa độ góc bất đồng bộ từ hai con mắt.
- (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm thường gặp ở tuyến y tế cơ sở là: "Bệnh nhân bị nhìn đôi thì cứ cho đi đo kính cận, kính viễn hoặc khám đục thủy tinh thể, vì đó là bệnh của khúc xạ ánh sáng". Phản biện bằng nền tảng sinh lý thần kinh nhãn khoa: Kính cận hay kính viễn chỉ giải quyết sự hội tụ ánh sáng trên MỘT trục quang học của MỘT con mắt (giải quyết độ sắc nét). Đục thủy tinh thể (cataract) chỉ gây tán xạ ánh sáng, tạo ra bóng mờ lồng vào nhau ở MỘT mắt (song thị một mắt). Ngược lại, tình trạng nhìn hai hình ảnh rõ nét tách rời nhau theo chiều ngang và giảm hoặc mất khi bịt một mắt lại là dấu hiệu gợi ý sự lệch trục cơ học hai nhãn cầu do liệt thần kinh sọ. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), việc cấp kính khúc xạ thông thường không giải quyết trực tiếp nguyên nhân song thị do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI); bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá để cân nhắc sử dụng lăng kính (prism base-out) nhằm bù trừ tạm thời góc lác trong hoặc lựa chọn phương án xử trí nguyên nhân nền phù hợp.
5.3.3. Tư thế vẹo cổ nhãn khoa bù trừ (Compensatory Ocular Torticollis - Face Turn)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Bệnh nhân bước vào phòng khám với tư thế đặc biệt: toàn bộ đầu và khuôn mặt quay sang bên phải, trong khi đôi mắt lại đang liếc sang bên trái để nhìn thẳng vào mặt bác sĩ. Bệnh nhân cho biết, chỉ cần giữ cái cổ ở tư thế "quay mặt sang phải" này thì họ mới có thể xem tivi rõ ràng thành một hình; nếu đưa đầu trở lại vị trí chính giữa, hình ảnh trên tivi xuất hiện thành hai hình.
- (2) Phân tích chuyên môn: Về mặt sinh lý học thần kinh, não bộ con người có một cơ chế bù trừ thị giác mạnh mẽ để duy trì sự dung hợp hình ảnh 3D (fusion) và hạn chế hiện tượng song thị. Khi dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) bên phải bị liệt, mắt phải không thể liếc ra ngoài (sang phải), và triệu chứng song thị sẽ trở nên rõ rệt nhất khi bệnh nhân cố gắng nhìn các vật thể nằm ở trường nhìn bên phải. Để giải quyết tình trạng này, hệ thống tiền đình - vỏ não kích hoạt cung phản xạ cơ xương khớp, làm hệ thống cơ cổ quay toàn bộ hộp sọ sang BÊN PHẢI (cùng bên với cơ bị liệt). Bằng động tác cơ học bù trừ này, vật thể nằm ở ngay phía trước mặt bệnh nhân lúc này sẽ rơi vào trường nhìn bên trái của hốc mắt. Để nhìn thấy vật thể đó, cả hai nhãn cầu chỉ cần thực hiện động tác liếc sang trái (đòi hỏi cơ thẳng trong mắt phải và cơ thẳng ngoài mắt trái hoạt động - cả hai cơ này đều hoàn toàn bình thường). Hậu quả chức năng là triệu chứng song thị được giảm nhờ cơ chế bù trừ. Về mặt giải phẫu bệnh, sự co thắt mạn tính của hệ thống cơ cổ là một "cơ chế bù trừ cơ học không tối ưu" nhằm thích nghi với sự gián đoạn của tín hiệu thần kinh sọ, có thể dẫn đến biến đổi lệch trục kéo dài của đốt sống cổ nếu tình trạng duy trì lâu.
- (3) Phản biện và làm rõ lầm tưởng: Một quan niệm chưa phù hợp của một số chuyên gia vật lý trị liệu hoặc bác sĩ chỉnh hình là: "Bệnh nhân lúc nào cũng quay đầu sang một bên là do thoái hóa đốt sống cổ gây cứng khớp, hoặc do co thắt cơ ức đòn chũm, cần phải xoa bóp bấm huyệt vùng gáy hoặc kéo giãn cột sống". Bằng chứng sinh lý bệnh học định khu cho thấy cách tiếp cận này chưa đầy đủ. Việc quay mặt ở bệnh nhân này thuần túy là hệ quả của phản xạ thị giác, không phải là bệnh lý nguyên phát của cột sống. Nếu bệnh nhân được nắn chỉnh cổ về tư thế thẳng khi chưa đánh giá nguyên nhân nhãn khoa, triệu chứng song thị có thể xuất hiện rõ hơn, và bệnh nhân có thể quay đầu trở lại tư thế bù trừ sau đó. Trong đánh giá vẹo cổ mạn tính ở cả trẻ em và người lớn, một bước đánh giá có thể thực hiện là che thử một mắt của bệnh nhân lại. Nếu khi che mắt, cổ tự động trở về tư thế thẳng bình thường, bác sĩ cần nghĩ nhiều đến nguyên nhân vẹo cổ liên quan đến hốc mắt (liệt thần kinh vận nhãn), và cần đánh giá chuyên khoa trước khi tiến hành can thiệp vật lý trị liệu tại vùng cổ.
5.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa
- Triệu chứng lâm sàng nhận diện: Tình trạng lác trong và song thị ngang (nhìn hai hình) xuất hiện ĐỘT NGỘT trong vài giờ hoặc vài ngày, ĐẶC BIỆT khi kèm theo các dấu hiệu [CẤP CỨU] bao gồm: đau đầu nhiều, thay đổi theo tư thế, buồn nôn/nôn vọt, ù tai, phù gai thị (papilledema), lồi mắt đỏ và đập theo nhịp mạch, hoặc xuất hiện kèm tê bì vùng mặt.
- Cơ chế tổn thương cấu trúc: Dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) là dây thần kinh sọ có đường đi tự do dài nhất trong khoang dưới nhện, đồng thời nó bị neo chặt vuông góc tại một điểm chốt vật lý (ống Dorello). Đây được gọi là "Dấu hiệu định khu giả" (False localizing sign). Khi áp lực nội sọ (Intracranial Pressure) tăng cao đột biến do một khối u não đang lớn nhanh, do khối tụ máu dưới màng cứng, hoặc do não úng thủy, toàn bộ khối thân não sẽ bị đẩy xuống lỗ chẩm. Lực dịch chuyển cơ học này có thể kéo căng dây thần kinh số VI và làm tăng tác động chèn ép của mỏm xương đá lên dây thần kinh. Nếu nguyên nhân là rò động tĩnh mạch cảnh - hang, dòng máu áp lực cao sẽ tác động trực tiếp lên dây thần kinh không được che chắn trong xoang hang. Các áp lực này có thể làm giảm hoặc gián đoạn dòng máu trong hệ thống vi mạch (vasa nervorum) nuôi dưỡng bó sợi trục, gây thiếu máu và nhồi máu cục bộ. Quá trình hoại tử thần kinh (axonal necrosis) có thể xuất hiện nếu tình trạng thiếu máu kéo dài.
- Mức độ khẩn cấp y khoa: Đây là tình trạng cần được đánh giá cấp cứu thần kinh kịp thời. Bản thân tình trạng liệt vận nhãn có thể là một dấu hiệu cảnh báo, và bệnh nhân cần được đánh giá khẩn cấp do nguy cơ liên quan đến tụt kẹt não bộ hoặc vỡ phình mạch nội sọ.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan khi đánh giá triệu chứng: Khi bệnh nhân (đặc biệt là người trẻ hoặc người lớn tuổi có bệnh nền) đột ngột nhìn đường thành hai làn, mắt lệch vào trong kèm theo đau đầu âm ỉ, họ có thể tự lý giải: "Chắc hôm qua chạy xe ngoài nắng nên chói mắt căng thẳng thần kinh", "Do thiếu ngủ làm tụt huyết áp", hoặc "Do nhìn máy tính nhiều nên mắt bị nhược thị tạm thời". Bệnh nhân sau đó tự ý ra hiệu thuốc mua thuốc nhỏ mắt V.Rohto, uống Paracetamol giảm đau và đi ngủ với suy nghĩ "ngủ một giấc sáng mai mắt sẽ tự giãn ra và nhìn rõ lại".
- Phản biện: Việc trì hoãn thăm khám khi xuất hiện song thị đột ngột kèm đau đầu có thể làm chậm quá trình phát hiện và xử trí nguyên nhân thần kinh nghiêm trọng. Tụt huyết áp, căng thẳng thần kinh hay nhìn màn hình máy tính không phải là những cơ chế điển hình gây gián đoạn một bó thần kinh sọ nội sọ để gây lác mắt đột ngột. Cảm giác đau đầu đi kèm triệu chứng nhìn đôi không nên chỉ được quy cho "căng thẳng mỏi mắt", mà đây có thể là dấu hiệu cảnh báo tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc một nguyên nhân thần kinh cần được đánh giá khẩn cấp. Việc tiếp tục nằm nghỉ tại nhà để chờ triệu chứng tự hết có thể làm trì hoãn thời điểm đánh giá và xử trí nguyên nhân tăng áp lực nội sọ nếu tình trạng này hiện diện. Nếu việc đánh giá và xử trí nguyên nhân tăng áp lực nội sọ bị trì hoãn, nguy cơ tổn thương thị giác và các biến chứng thần kinh nghiêm trọng có thể tăng lên.
- Lời khuyên hành động:
- Không nên tự mua thuốc bổ mắt hoặc thuốc nhỏ mắt để điều trị tại nhà khi đột ngột bị lác và nhìn đôi; người bệnh cần được đánh giá y khoa trực tiếp.
- Không nên chỉ nằm nghỉ và chờ triệu chứng tự thuyên giảm, đặc biệt khi kèm đau đầu hoặc buồn nôn; người bệnh cần được đánh giá y khoa kịp thời.
- Không nên trì hoãn việc thăm khám y khoa để chỉ tìm biện pháp chỉnh kính hoặc châm cứu, bấm huyệt vùng mặt.
- Hành động phù hợp: Người bệnh cần đến cơ sở y tế có khả năng cấp cứu và đánh giá thần kinh để được thăm khám kịp thời. Người bệnh cần được bác sĩ đánh giá cấp cứu để cân nhắc chỉ định Cộng hưởng từ sọ não (MRI) hoặc Cắt lớp vi tính (CT scan) phù hợp nhằm khảo sát cấu trúc nội sọ, xác định nguyên nhân và có hướng xử trí kịp thời.
