[8.3] Sự chi phối thần kinh đối với các cơ vận nhãn.
[8] Các cơ vận nhãn giúp mắt cử động ra sao?
Hệ thống điều hòa vận động nhãn cầu được chi phối bởi ba dây thần kinh sọ bao gồm dây thần kinh sọ số III (dây thần kinh vận nhãn), dây thần kinh sọ số IV (dây thần kinh ròng rọc) và dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài).
8.3.1 Dây thần kinh sọ số III (dây thần kinh vận nhãn) và sự chi phối phức hợp đối với hệ đa cơ
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân mắc bệnh lý đái tháo đường lâu năm xuất hiện tình trạng sụp mi mắt hoàn toàn, nhãn cầu bị lệch ra ngoài và xuống dưới, tuy nhiên kích thước đồng tử hai bên mắt vẫn đều nhau và phản xạ ánh sáng của đồng tử vẫn được bảo tồn.
- (2) Phân tích: Dây thần kinh sọ số III (dây thần kinh vận nhãn) xuất phát từ phức hợp nhân ở trung não, đi qua thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang và chia thành hai nhánh trước khi tiến vào ổ mắt qua khe trên ổ mắt. Nhánh trên chi phối cơ trực trên và cơ nâng mi trên, trong khi nhánh dưới chi phối cơ trực trong, cơ trực dưới, cơ chéo dưới và mang theo các sợi phó giao cảm đến hạch mi để điều hòa cơ co đồng tử. Cơ chế sinh lý bệnh trong tổn thương do bệnh lý vi mạch (như đái tháo đường hoặc tăng huyết áp) là tình trạng thiếu máu cục bộ khu trú ở phần lõi trung tâm của dây thần kinh, nơi tập trung các sợi thần kinh vận động somatic chi phối chuyển động cơ trực và cơ chéo. Ngược lại, các sợi phó giao cảm điều hòa đồng tử lại phân bố ở lớp vỏ nông rìa ngoài của dây thần kinh và nhận nguồn nuôi dưỡng từ hệ mạch máu màng mềm phong phú nên không bị ảnh hưởng bởi sự thiếu máu lõi trung tâm này. Hiện tượng này tạo ra sự phân định rõ ràng giữa biểu hiện chức năng (mắt sụp, lác trục) và bản chất giải phẫu bệnh lý (sự bảo tồn nguyên vẹn của hệ thống sợi thần kinh phó giao cảm nông).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng phổ biến của các bác sĩ lâm sàng là cho rằng khi dây thần kinh sọ số III (dây thần kinh vận nhãn) bị tổn thương hoàn toàn, nhãn cầu của bệnh nhân sẽ bị cố định hoàn toàn ở một vị trí và không thể thực hiện bất kỳ một vi chuyển động nào khác. Bằng chứng giải phẫu sinh cơ học đập tan lầm tưởng này thông qua hoạt động độc lập của dây thần kinh sọ số IV (dây thần kinh ròng rọc) và dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài). Khi dây thần kinh sọ số III bị liệt, cơ trực ngoài (chi phối bởi dây thần kinh sọ số VI) và cơ chéo trên (chi phối bởi dây thần kinh sọ số IV) vẫn giữ nguyên trương lực giải phẫu tự nhiên. Khi bác sĩ yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác liếc xuống dưới từ vị trí lác ngoài, cơ chéo trên co lại sẽ kéo cực sau nhãn cầu lên trên, tạo ra một chuyển động xoáy trong nhãn cầu rõ rệt kết hợp với một phần chuyển động hạ nhãn cầu nhẹ. Do đó, nhãn cầu không bất động hoàn toàn, và việc quan sát thấy chuyển động xoáy trong này chính là bằng chứng giải phẫu học cốt lõi để xác định chức năng của dây thần kinh sọ số IV vẫn được bảo tồn.
8.3.2 Dây thần kinh sọ số IV (dây thần kinh ròng rọc) và cơ chế cô lập chi phối cơ chéo trên
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân sau chấn thương sọ não kín do va chạm giao thông xuất hiện tình trạng song thị dọc (nhìn một vật thành hai hình theo chiều dọc), triệu chứng này trở nên trầm trọng nhất khi bệnh nhân thực hiện hành vi đi xuống cầu thang hoặc khi cúi đầu đọc sách.
- (2) Phân tích: Dây thần kinh sọ số IV (dây thần kinh ròng rọc) là dây thần kinh sọ duy nhất thoát ra ở mặt sau của thân não và có đường đi nội sọ dài nhất, mảnh nhất trong tất cả các dây thần kinh vận nhãn. Đặc điểm giải phẫu này khiến dây thần kinh sọ số IV dễ bị tổn thương bởi lực xé rách cơ học khi có chấn động mạnh ở vùng đầu. Dây thần kinh này chỉ chi phối một cơ duy nhất là cơ chéo trên ở phía đối diện với nhân thần kinh, do các sợi trục bắt chéo trước khi rời khỏi thân não. Cơ chế sinh lý học của hiện tượng song thị dọc khi nhìn xuống dưới là do mất xung động thần kinh đến cơ chéo trên, làm triệt tiêu khả năng hạ nhãn cầu khi mắt ở tư thế khép (nhìn vào trong). Khi đi xuống cầu thang, nhãn cầu cần hội tụ vào trong và hạ xuống dưới, sự thiếu hụt lực kéo của cơ chéo trên khiến mắt bệnh bị lệch hướng lên trên so với mắt lành, gây ra sự lệch tiêu điểm của hình ảnh trên võng mạc giữa hai mắt và sinh ra triệu chứng song thị dọc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Nhiều nhà nghiên cứu thường mắc lầm tưởng rằng để thích nghi và bù trừ cho tình trạng liệt dây thần kinh sọ số IV (dây thần kinh ròng rọc), bệnh nhân sẽ chủ yếu thực hiện hành vi ngửa đầu hoặc cúi đầu thuần túy theo trục dọc để điều chỉnh hình ảnh. Bằng chứng giải phẫu sinh lý học về sự phối hợp cơ đối vận chứng minh tư thế bù trừ điển hình của bệnh nhân lại là nghiêng đầu sang bên đối diện với mắt bị tổn thương (tư thế vẹo cổ bù trừ). Khi dây thần kinh sọ số IV bị liệt, cơ chéo trên mất chức năng xoáy trong, dẫn đến cơ chéo dưới cùng mắt (chi phối bởi dây thần kinh sọ số III) không còn lực đối trọng và gây ra hiện tượng xoáy ngoài nhãn cầu quá mức. Để triệt tiêu tình trạng lệch trục xoáy gây song thị này, não bộ tạo ra đáp ứng nghiêng đầu sang bên lành để kích hoạt phản xạ tiền đình - nhãn cầu, huy động hoạt động của cơ trực trên và cơ chéo trên của mắt lành thực hiện động tác xoáy trong phối hợp. Việc chẩn đoán nhầm tư thế này là bệnh lý co rút cơ ức đòn chũm có thể dẫn đến chỉ định can thiệp ngoại khoa không phù hợp trên hệ cơ xương vùng cổ của bệnh nhân.
8.3.3 Dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài) và sự điều hòa cơ trực ngoài
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ do một khối u lớn ở thùy chẩm xuất hiện tình trạng lác trong nặng ở cả hai mắt, hoàn toàn mất khả năng đưa hai nhãn cầu liếc ra phía ngoài góc tai.
- (2) Phân tích: Dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài) xuất phát từ rãnh hành cầu, chạy dọc theo nền sọ, đi qua xoang tĩnh mạch hang và tiến vào ổ mắt và chỉ chi phối cơ trực ngoài. Do đường đi giải phẫu của dây thần kinh sọ số VI phải uốn cong với một góc lớn qua đỉnh xương đá, bất kỳ tình trạng tăng áp lực nội sọ lan tỏa nào cũng sẽ đẩy thân não dịch chuyển xuống dưới, kéo căng dây thần kinh này theo chiều dọc chống lại các cấu trúc xương cứng của nền sọ. Cơ chế sinh lý học của tình trạng lác trong và mất khả năng liếc ngoài ở đây là do áp lực cơ học làm gián đoạn dòng chảy bào tương và dẫn truyền xung động thần kinh dọc theo sợi trục đến cơ trực ngoài, gây liệt cơ này. Trương lực giải phẫu tự nhiên của cơ trực trong (do dây thần kinh sọ số III chi phối) lúc này không còn lực đối vận, kéo nhãn cầu lệch hẳn về phía mũi khi mắt ở trạng thái nghỉ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng kinh điển trong hình thái học lác là khi quan sát thấy dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ số VI (dây thần kinh vận nhãn ngoài), bác sĩ có thể vội kết luận rằng có một tổn thương thực thể (như u não, viêm nhiễm hoặc nhồi máu) nằm chính xác tại vị trí nhân thần kinh ở cầu não hoặc dọc theo quỹ đạo của dây thần kinh đó. Bằng chứng giải phẫu thần kinh học giải thích lầm tưởng này thông qua khái niệm "dấu hiệu định vị sai" (false localizing sign). Vì đặc điểm đường đi quá dài và bị ép sát vào nền sọ, tình trạng liệt dây thần kinh sọ số VI có thể xuất hiện đơn thuần do áp lực dịch não tủy tăng cao từ một khối u nằm rất xa ở hố sau hoặc thùy chẩm, không có tổn thương cấu trúc trực tiếp tại cầu não hay ổ mắt. Nếu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chỉ tập trung quét khu trú vào vùng cầu não hoặc hốc mắt mà bỏ qua việc khảo sát toàn bộ hệ thống thần kinh trung ương, họ có nguy cơ bỏ sót căn nguyên cốt lõi có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng của bệnh nhân.
8.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Dấu hiệu lâm sàng cần nhận biết bao gồm tình trạng sụp mi mắt cấp tính diễn ra trong vòng vài giờ, kết hợp với hiện tượng giãn rộng đồng tử một bên mắt và nhãn cầu bị lệch hướng ra ngoài, xuống dưới [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn xuất phát từ đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh sọ số III (dây thần kinh vận nhãn), trong đó các sợi thần kinh phó giao cảm điều hòa kích thước đồng tử nằm ở lớp nông ngoài cùng của bao dây thần kinh. Khi xuất hiện một khối phình mạch cấp tính tiến triển tại vị trí động mạch thông sau (Posterior Communicating Artery), khối phình này sẽ giãn nở nhanh chóng và đè ép trực tiếp vào các sợi phó giao cảm nông này trước, gây ra tình trạng giãn đồng tử và mất hoàn toàn phản xạ ánh sáng. Tốc độ chèn ép cơ học và thiếu máu cục bộ diễn ra tính bằng giờ, dẫn đến sự hoại tử không thể đảo ngược của các sợi trục thần kinh. Nguy cơ nghiêm trọng nhất ở đây không chỉ dừng lại ở tổn thương tại mắt, mà là sự vỡ hoàn toàn của khối phình mạch não gây xuất huyết dưới nhện diện rộng, dẫn đến tử vong trong thời gian cực ngắn nếu không được xử trí.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn của tình trạng này được phân loại là một cấp cứu cần được đánh giá ngay tại cơ sở y tế có chuyên khoa phù hợp để thực hiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu và xác định phương án can thiệp thích hợp.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi một bên mắt đột ngột bị sụp xuống, nhìn một vật thành hai hình tách rời và lòng đen mắt to ra một cách bất thường, người bệnh và người nhà thường tự hợp lý hóa triệu chứng bằng suy nghĩ rằng đây là hiện tượng mệt mỏi do làm việc quá sức, thiếu ngủ trầm trọng, tăng huyết áp thoáng qua hoặc bị trúng gió độc nên chỉ cho bệnh nhân nằm nghỉ tại nhà, dùng dầu gió xoa bóp hoặc chờ đợi đến ngày hôm sau xem triệu chứng có tự thuyên giảm hay không.
- (2) Phản biện: Đây là một suy nghĩ sai lệch có thể làm chậm trễ việc đánh giá y tế. Sự biến đổi kích thước đồng tử kết hợp với sụp mi cấp tính không phải là hậu quả của hiện tượng mỏi mắt hay trúng gió đơn thuần. Đây là dấu hiệu cảnh báo cần được đánh giá y tế khẩn cấp để loại trừ tổn thương mạch máu nội sọ có nguy cơ tiến triển và vỡ. Sự trì hoãn đánh giá y tế có thể làm giảm cơ hội phục hồi chức năng vận động của mắt do nguy cơ tổn thương thần kinh vì thiếu máu nuôi dưỡng, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng khi khối phình mạch vỡ gây chảy máu vào nhu mô não.
- (3) Lời khuyên hành động: Người bệnh và người nhà không nên tự ý thực hiện các hành vi như day dụi mắt, bấm huyệt vùng đầu mặt cổ, nhỏ các loại thuốc nhỏ mắt không rõ nguồn gốc, hoặc tự ý uống thuốc hạ huyết áp bừa bãi tại nhà. Người bệnh cần được đưa đến bệnh viện có chuyên khoa phù hợp để được bác sĩ đánh giá và thực hiện các thăm dò cần thiết, bao gồm chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) não khi có chỉ định, nhằm xác định nguyên nhân và lựa chọn phương án điều trị phù hợp.
